Guía de tratamiento antibiótico empírico

GUÍA DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO

1. INTRODUCCIÓN

La aparición y propagación de las infecciones causadas por bacterias, que son resistentes al tratamiento antibiótico, constituye una de las amenazas más graves a las que se enfrenta la salud pública y supone uno de los retos más importantes para la medicina moderna.

El aumento de la resistencia antibiótica se debe a diversos factores, pero el uso inapropiado e indiscriminado de estos medicamentos es uno de los que más contribuyen a la aparición de este fenómeno, que causa un gran impacto clínico, epidemiológico y microbiológico.

En el documento del PRAN 2019-2021 en el apartado, “Control de la resistencia a los antibióticos”, se pone de manifiesto la necesidad de la elaboración y difusión de guías de terapéutica antimicrobiana tanto en el ámbito hospitalario como en el de atención primaria.

El objetivo de esta guía de tratamiento antibiótico es proporcionar a los profesionales sanitarios de Castilla y León, recomendaciones basadas en la evidencia y en los patrones de resistencias, para el abordaje de los procesos infecciosos más prevalentes.

Esta guía pretende contribuir a la mejora de la calidad de la atención en procesos infecciosos y reducir la variabilidad en la practica clínica, estableciendo criterios únicos de selección de tratamientos en las enfermedades infecciosas, independientemente del ámbito donde los pacientes reciban la atención.

La presente guía, está basada en las diferentes guías que han ido desarrollando los profesionales de Castilla y León y ha sido elaborada con la siguiente metodología:

Distribución de los temas por áreas a clínicos con experiencia en cada tema, que a su vez los han consultado y discutido con especialistas de los servicios implicados en cada área.
Revisión de las guías de práctica clínica y documentos de consenso
Adaptación local en base a: (a) Las características epidemiológicas de nuestra área sanitaria y hospital; b) la epidemiología local de resistencias a los antimicrobianos; (c) consideraciones de la política local de antimicrobianos.
Remisión del borrador a los coordinadores PROA de atención primaria y especializada

Aunque se decidió no establecer el grado de evidencia y fuerza de la recomendación en cada caso, por cuestiones de brevedad y simplificación, las recomendaciones realizadas han incluido aquellas basadas en la mejor evidencia disponible siguiendo esta jerarquía:

Primero, la eficacia y seguridad del tratamiento recomendado en cada situación
Segundo, el impacto ecológico en nuestra situación epidemiológica.
Tercero, la valoración económica.

La guía, está abierta a continua renovación en base a nuevas evidencias, cambios epidemiológicos o sugerencias de los prescriptores, que serán convenientemente evaluadas.

Dra. Amparo López Bernús

Coordinadora Científico-Técnica PROA CyL

2. ANTIBIÓTICOS

2.1. DOSIS Y GENERALIDADES DE LOS ANTIBIÓTICOS

TABLA I

MEDICAMENTO	DOSIS HABITUAL		OBSERVACIONES
TETRACICLINAS
DOXICICLINA	Dosis de carga, 100 mg/12 h, 2 dosis, después 100 mg/24 h vo/iv. En infecciones graves 100 mg/12 h vo/iv.		Biodisponibilidad oral aprox. 95%, disminuye con comidas. Tomarlas 2h antes o 3 h después de preparados que contengan cationes (Mg, Al, Zn, Ca y, especialmente, Fe). La esofagitis se evita tomándolo incorporado y acompañado de alimentos y/o abundantes líquidos. Categoría D en embarazo, evitar.
TIGECICLINA	Dosis de carga, 100 mg/24 h, después 50 mg/12 h iv.		Ajuste según función hepática (ver tabla IV). Antibiótico incluido como uso restringido.
AMOXICILINA	0,5 -1 g/8 h vo Dosis máxima: 6 g/día.		Ajuste según función renal (ver tabla II).
AMPICILINA	1 -2 g /4-6 h iv Dosis máxima: 12 g/día.		Ajuste según función renal (ver tabla II).
PENICILINAS SENSIBLES A BETA-LACTAMASAS
PENICILINA pG SÓDICA	1-5 MUI/ 4-6 h iv.		Ajuste según función renal (ver tabla II).
PENICILINAS RESISTENTES A BETA-LACTAMASAS
CLOXACILINA	1-2 g/4-6 h iv. 0,5- 1 g/6 h vo. En infecciones graves hasta 12 g/día.		Ajuste según función renal (ver tabla II).
COMBINACIONES DE PENICILINAS CON INHIBIDORES DE BETA-LACTAMASAS
AMOXICILINA AC. CLAVULÁNICO	500/125- 875/125 mg/8 h vo Dosis máxima: 2625/375 mg 1 g/200 mg-2 g/200 mg/8-12 h iv.		Evitar administrar >200 mg de ácido clavulánico por dosis. Ajuste según función renal (ver tabla II).
PIPERACILINA TAZOBACTAM	4/0,5 g/6-8 h iv.		Ajuste según función renal (ver tabla II).
CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACIÓN
CEFAZOLINA	1-2 g/6-8 h iv.		Elección en profilaxis de infección en cirugía no sucia. Ajuste según función renal (ver tabla II).
CEFALOSPORINA DE SEGUNDA GENERACIÓN
CEFOXITINA	1-2 g/6-8 h iv.		Ajuste según función renal (ver tabla II).
CEFUROXIMA AXETILO	250-500 mg/12 h vo.
CEFUROXIMA	750-1500 mg/8 h iv.
CEFALOSPORINA DE TERCERA GENERACIÓN
CEFOTAXIMA	1-2 g/6-8 h iv. En infecciones graves hasta 2 g/4 h.		Ajuste según función renal (ver tabla II).
CEFTRIAXONA	1-2 g/24 h iv. Dosis máxima: 4 g/24 h.
CEFTAZIDIMA	1-2 g/8 h ó 2 g/12 h iv. En infecciones graves hasta 2-3 g/8 h.
CEFALOSPORINA DE CUARTA GENERACIÓN
CEFEPIMA	1-2 g/12 iv. En infecciones graves hasta 2 g/8 h.		Ajuste según función renal (ver tabla II).
OTRAS CEFALOSPORINAS
CEFTOLOZANO TAZOBACTAM	1/0,5 g/8 h.		Ajuste según función renal (ver tabla II). Un vial reconstituído contiene 265 mg de sodio. Antibiótico incluido como uso restringido (VALORACIÓN POR PROA).
MONOBACTAMAS
AZTREONAM	0,5-2 g/12-8 h iv. En infecciones graves hasta 2 g/6h.		Ajuste según función renal (ver tabla II). Alternativa válida en alergia a beta lactámicos.
CARBAPENEMES (ALTO IMPACTO ECOLÓGICO, VALORACIÓN POR PROA)
ERTAPENEM	1 g/24 h iv. En infecciones graves 1 g/12 h.		Convulsiones, en especial con imipenem a concentraciones elevadas, insuficinecia renal grave o en casos de riesgo. Desaconsejada la coadministración de ácido val- proico con meropenem, con el resto monitorizar concentraciones séricas de ac. Valproico. Ajuste según función renal (ver tabla II).
IMIPENEM CILASTATINA	0,5-1 g/12-6 h iv.
MEROPENEM	0,5-1 g/8 h iv. En meningitis y FQ 2 g/8 h.
SULFAMIDAS
SULFAMETOXAZOL TRIMETOPRIM	800/160 mg/8-12 h vo/iv. En infecciones graves 20 mg/kg (TMP) div. en 3-4 dosis.		Biodiponibilidad oral aprox. 100%. Ajuste según función renal y hepática (ver tablas II y IV).
MACRÓLIDOS Y LINCOSAMIDAS
AZITROMICINA	500 mg/24 h vo/iv. vo: 3 días.
CLARITROMICINA	500 mg/12 h vo/iv.		Ajuste según función renal y hepática (ver tablas II y IV).
ERITROMICINA	vo: 1 ó 2 g divididos en 2-4 dosis iv: 0,5- 1 g/6 h Dosis máxima: 4 g/día.		Precaución por prolongación del intervalo QT e interacciones. Ajuste según función renal (ver tabla II).
CLINDAMICINA	150 -450 mg/6-8 h vo. 300-600 mg/6-8 h iv ó 900 mg/8 h iv.		Biodiponibilidad oral aprox. 100%. Ajuste según función renal, tabla II.
AMINOGLUCÓSIDOS
AMIKACINA	15-20 mg/Kg* en 1 ó 2 dosis im/iv En infecc. graves, dosis alta.____________________ No utilizar régimen de dosis única en: Infecciones graves, situaciones con volumen de distribución aumentado (embarazo, ascitis, etc), e inmunodeprimidos ______________________ 3-7 mg/Kg dosis única ó 1,7 mg/kg/8 h im/iv a veces dosis de carga de 2 mg/kg. *En infecc graves, dosis alta. Dosis máxima: 10 mg/kg.		Ajuste según función renal (ver tabla II). Monitorizar concentraciones séricas en la 4ª dosis si dosis múltiple, en la 2ª si dosis única o en la primera en el caso de infecciones graves. Ver Guía Farmacoterapéutica. Monitorización de fármacos.
GENTAMICINA TOBRAMICINA
QUINOLONAS
CIPROFLOXACINO	250- 750 mg/12 h vo. 200- 400 mg/12 h iv. Con CMI elevadas c/8 h.	Distanciar la administración oral de fármacos o suplementos que contengan calcio, hierro, aluminio o magnesio y de productos lácteos. Biodisponibilidad oral de levofloxacino aprox. 100%. En epilepsia precaución ciprofloxacino, levofloxacino contraindicado. Ajuste según función renal (ver tabla II).
LEVOFLOXACINO	500-750 mg/ 24 h. En infecciones graves 500 mg/12 h.
GLICOPÉPTIDOS
TEICOPLANINA	400 mg/24 h Dosis de carga, 3 dosis a interv. de 12 h, después c/24 h. En infec. graves 12 mg/kg/día.	Ajuste según función renal, (ver tabla II).
VANCOMICINA	1 g/12 h iv En infec. graves: dosis carga: 1,5 g, después 15-20 mg/kg/8-12 h iv.	Ajuste según función renal. (ver tabla II). Monitorizar concentraciones séricas en la 3ª 4ª dosis. Ver Guía FT. Monitorización de fármacos.
DALBAVANCINA	1.000 mg iv el 1er día seguidos de 500 mg el 8º día ó 1.500 mg en dosis única.	Ajuste según función renal (ver tabla II). Antibiótico no incluído en la Guía FT. (VALORACIÓN POR PROA).
POLIMIXINAS
COLISTINA	2-3 MU/8 h ó 4,5 MU/12 h. Dosis máxima: 5 mg/kg/día. (1mg colistina base=30.000 UI) Infecciones graves dosis de choque con 9 MU, después, a las 12 h dosis de mantenimiento. Inh: 2 MU/8 h ó 3 MU/12 h.	Ajuste según función renal (ver tabla II).
IMIDAZOLES
METRONIDAZOL	500 mg/8 h vo/iv 1,5 g/24 h iv. Dosis máxima: 4 g/día vo/iv.	Biodiponibilidad oral aprox. 100%. Ajuste según función renal y hepática, tablas II y IV.
OTROS ANTIBACTERIANOS
DAPTOMICINA	4-6 mg/kg/día. En infecciones graves: 8-12 mg/kg/día.	Ajuste según función renal, (ver tabla II). Antibiótico de uso restringido (VALORACIÓN PROA).
FOSFOMICINA	4 g/6-8 h iv 1-2 g/8 h im 0,5-1 g/6 h vo (sal cálcica) Dosis máxima im: 8 g. Dosis máxima iv 40 mg/kg/día. 3 g dosis única (trometamol).	Biodiponibilidad im aprox. 100%. Ajuste según función renal.
LINEZOLID	600 mg/12 h vo/iv.	Biodiponibilidad oral aprox. 100%.
TEDIZOLID	200 mg/día vo/iv.	Biodiponibilidad oral aprox. 100%. Antibiótico (no incluído en la Guía FT) (VALORACIÓN POR PROA).

2.2. AJUSTE POSOLÓGICO DE ANTIBIÓTICO SEGÚN LA FUNCIÓN RENAL

TABLA II
MEDICAMENTO	CLCr 51-90 ml/min	CLCr 31-50 ml/min	CLCr 10-30 ml/min	CLCr <10 ml/min	DOSIS EXTRAPOST-HD	DOSIS EN LAS TRRC
AMIKACINA	>80:sc 60-80: 9-12 mg/kg en 1-2 dosis.	40-60: 6-9 mg / kg en 2 dosis. 30-40:4,5-6mg / kg en 1 dosis.	20-30: 3-4,5 mg/kg en 1 dosis. 10-20:1,5-3 mg/kg en 1 dosis.	<10:1-1,5 mg/kg en 1 dosis.	5 mg/kg	10 mg/kg/24-48 h
AMIKACINA		Monitorizar concentr. séricas en la 2º dosis. Ver GFT: monitorización fármacos
AMOXICILINA	sc	sc	500 mg/12 h	500 mg/24 h	no	No aplic
AMOXICILINA ÁC. CLAVULÁNICO	sc		500/125 mg vo/12h 500/100 mg iv/12h	500/125 mg vo/24h 500/100 mg iv/24h	no	nd
AMPICILINA	1-2 g/ 6h		1-2 g/ 8h	1-2 g/ 12-24 h	0,5-1 g	1-2 g/8-12h
AZITROMICINA	sc				no	sc
AZTREONAM	sc		0,5-1 g/ 8-12 h	500 mg/ 8-12 h	500 mg	1-2 g/12h
CEFAZOLINA	sc	1-2 g/ 8-12 h	0,5-1 g/ 8- 12 h	1 g/ 24-48 h	500 mg	0,5-1 g /8-12 h
CEFEPIMA	sc		1-2 g/ 24h	0,5-1 g/ 24h	1g
CEFOTAXIMA	sc	1-2g/ 8h	1-2 g/12 h	1 g/ 12h	1g	1-2 g/12h
CEFOXITINA	sc	1-2 g/ 8-12 h	1-2 g/ 12- 24 h	0,5-1 g/ 12- 24 h	1-2 g	1-2 g/12-24h
CEFTAZIDIMA	sc	1-2 g/ 12h	1-2 g/ 24h	1 g/ 24-48 h	no1	1-2 g/12h (en HDVVC2g/12h)
CEFTOLOZANO TAZOBACTAM	sc	500-250 mg/8h	30-15: 250/ 125 mg/8h <15: dosis de carga 500/250 mg, seguido 100/50 mg/8h		nd	nd
CEFTRIAXONA	sc			máx.: 2g/24	no1	1-2 g/día
CEFUROXIMA AXETILO	sc		250- 500mg/ 12-24	250-500mg/ 24	no1	500 mg/12h
CEFUROXIMA	sc		750 mg/ 12h	750 mg/ 24h	no1	750 mg/12h
CIPROFLOXACIN	sc		200 mg/8-12h iv 500 mg/24h vo		iv.:no1 vo:200mg	200-400 mg/12 250-500 mg/12h
CLARITROMICINA	sc		500 mg/24 h		no1	500 mg/12-24h
CLINDAMICINA	sc				no	dh
CLOXACILINA	sc		1-2 g/ 6-12 iv 0,5-1g/ 6- 12 vo	1-2 g/ 6-24 iv 0,5-1g/ 6-24 vo	no	1-2g/4-6h
COLISTINA	sc	20-50: 4,5 MU/ día <20: 4,5 MU/ 48h			no	2 MU/día
DALBAVANCINA	sc		750 mg día 1, seguidos de 375 mg el día 8		no	nd
DAPTOMICINA	sc		6 – 8 mg/kg/48h		no1	6 mg/kg/48h
DOXICICLINA	sc				no	100-200 mg/ día
ERITROMICINA	sc			250 -500 mg/8h	no	sc
ERTAPENEM	sc		500 mg/ 24h		no1	1g/24h
FOSFOMICINA IV	sc	4 g/12h	4 g/24h	2 g/24h	2-4 g	2-6 g/día
GENTAMICINA TOBRAMICINA	> 80: sc 60-80: 4mg/ kg/día en 1 ó 3 dosis	40-60:3,5mg/ kg /día en 1 ó 3 dosis. 30-40: 2,5 mg/ kg /día en 1 ó 3 dosis.	2 mg/kg/día en 1 ó 3 dosis		no1	2mg/kg/24- 48h
GENTAMICINA TOBRAMICINA	Monitorizar concentraciones séricas en la 2º dosis. Ver GFT: monitorización de fármacos
IMIPENEM CILASTAT.	0,5 g/ 6h	0,5 g/ 8h	20-30: 0,25- 0,5 g/ 8h	<20:0,25- 0,5 g/12h	no1	0,5 g/8h
LEVOFLOXACINO	sc	250- 500 mg/24 h		250 mg/48 h	no1	250 mg/día
LINEZOLID	sc				no	600 mg/12h
MEROPENEM	sc		1 g/ 12h	1-2 g/24h	no1	0,5 g/6h
METRONIDAZOL	sc			250 mg/ 8h	no	500 mg/12h
PENICILINA G SÓDICA.	sc	1- 3 MU/ 6h	1- 3 MU/ 8h	1- 2 MU/ 12h	no1	1,5 MUI/6h
PIPERACILIN TAZOBACTAM	sc		3/0,375 g/ 8h	2/0,25 g/ 6-8h	no1	2/0,25 g/6h
RIFAMPICINA	600 mg/ 24 h			300 mg/ 24h	no	300 mg/24h
SULFAMETOXAZ- TRIMETOPRIM	sc		800-160 mg/ día	400/80 mg/24h aunque se debeevitar	1g (en smx) post-hd)	5-10 mg/ kg/12h
TEDIZOLID	sc				nd	nd
TEICOPLANINA	400 mg/24h	400 mg/ 48h	400 mg/72h		no1	100- 300 mg/ día
TIGECICLINA	sc				no	50 mg/12h
VANCOMICINA	1g / 12h	40-60: 1g / 24h	40-10:0,5g/ 24-48h0- 10:0,5g/24- 48h	0,5 g/ 48- 96h	500 mg	1g/72h
VANCOMICINA	Monitorizar concentraciones séricas en la 3ª-4º dosis. Ver GFT: monitorización de fármacos

sc: sin cambios respecto a la dosis habitual, ver tabla I; hd: hemodiálsis; TRRC: técnicas de reemplazo renal continuo; HDVVC: hdvenosa-venosa continua; no: no ajuste, no dializable; no1: administrar la dosis co- rrespondiente post-HD; nd: no se dispone de datos; dh: dosis habitual; GFT: guía farmacoterapéutica del complejo hospitalario.

2.3. AJUSTE POSOLÓGICO DE ANTIBIÓTICOS EN PACIENTES OBESOS

La obesidad provoca alteraciones en los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos de los antibióticos, que conllevan la necesidad de modificar la pauta de dosificación de los mismos. Los datos referenciados en la bibliografía sobre dosificación en pacientes obesos son escasos para la mayoría de los antibióticos.

De manera especial, los medicamentos que poseen estrecho margen terapéutico (vancomicina, aminoglucósidos), deben dosificarse con precaución y requiere monitorizar las concentraciones séricas.

Dependiendo del tipo de antibiótico, la dosificación se realiza considerando el peso total, ideal o ajustado del paciente o bien se utilizan dosis estándar o dosis máximas.

Para determinar las dosis requeridas de cada antibiótico se pueden utilizar las siguientes tablas:

*C: factor de corrección
PESO	DEFINICIÓN Y CÁLCULO DEL PESO
Peso total (PT) Peso ideal (PI) Peso ajustado (PA)	Peso actual Fórmula de Devine modificada PI varones= 50 kg + [(altura (cm) – 150) x 0,92] PI mueres= 45,5 kg + [(altura (cm) – 150) x 0,92] PA = PI + [C* x (PT – PI)]

TABLA III. Dosis recomendada por grupo terapéutico o medicamento


TIGECICLINA. Utilizar dosis estándar
PENICILINAS iv y CEFALOSPORINAS iv. Dosis máximas. Otros autores recomiendan dosificar en función de PA con C=0,3. Ceftriaxona 2 g/24h. Dosis de 2 g de cefazolina en profilaxis quirúrgica. Se han utilizado hasta 2 g/4 h de cefazolina en infecciones graves.
AZACTAM. Dosis máxima. Dosis máxima diaria: 8 g
ERTAPENEM. Dosis mayor que estándar. La dosis de 1 g/24 h es suficiente solamente para CMI bajas.
IMIPENEM + CILASTATINA. Dosis máxima. Dosis máxima diaria: 4 g. Se recomienda utilizar meropenem por riesgo de convulsiones.
MEROPENEM. Dosis máxima. Dosis máxima diaria 6 g
AZITROMICINA vo/iv. Dosificar en función de PI
ERITROMICINA. Dosificar en función de PI: 3-5 mg/kg PI /día.
AMIKACINA. Dosificar en función de PA con C=0,4: 15mg/Kg PA/día. Otros autores recomiendan dosificar en función de PI: 20-28 mg/KgPI/día. Dosis alta en infecciones graves. Dosis máxima: 2-2,5 g. Monitorizar niveles plasmáticos en la 2ª dosis. Ver Guía Farmacoterpéutica: monitorización de fármacos.
GENTAMICINA y TOBRAMICINA. Dosificar en función de PA con C=0,4: 3-7 mg/Kg PA/día; Otros autores recomiendan dosificar en función de PI: 3-7 mg/Kg* PI/día. Dosis alta en infecciones graves. Dosis máxima: 480-640 mg. Monitorizar niveles plasmáticos en la 2ª dosis.* Ver Guía Farmacoterpéutica: monitorización de fármacos.
CIPROFLOXACINO. Dosis máxima. Otros autores recomiendan dosificar en función de PA con C=0,45. Dosis máxima: 400 mg/8 h iv, 750 mg/12 vo.
LEVOFLOXACINO. Dosis estándar: 750 mg/24 h.
VANCOMICINA. Dosificar según PT: 30 mg/kg/día div.c/8-12 h. En infecciones graves: dosis carga: 25-30 mg/ kg, después 15-20 mg/kg/8-12 h IV. máximo 2 g/ dosis. Profilaxis quirúrgica en pacientes con PT>90: 1,5 g. Monitorizar niveles plasmáticos en 3ª-4ª dosis. Ver Guía Farmacoterpéutica: monitorización de fármacos
COLISTINA. Dosificar en función de PI: 2,5-5 mg/Kg PI/día div. en 2-4 dosis
DAPTOMICINA. Dosificar en función de PT: 4-6 mg/kg /día
LINEZOLID. Utilizar la dosis estándar, 600 mg/12 h
RIFAMPICINA. Dosificar en función de PI: 10-20 mg/Kg PI/día

2.4. AJUSTE POSOLÓGICO DE ANTIBIÓTICOS SEGÚN LA FUNCIÓN HEPÁTICA

TABLA IV

	Child-Pugh
	A	B	C
DOXICICLINA	sc	sc	sc
BETALACTÁMICOS	sc	sc	sc
CEFTRIAXONA	sc (1)	sc (1)	sc (1)
SULFAMETOXAZOL TRIMETOPR.	sc	800/160 mg/12h	Evitar
AZITROMICINA	sc	sc	sc
CLARITROMICINA	250 mg/12h (1)	250 mg/12h (1)	250 mg/12h ( 1)
ERITROMICINA	sc	500 mg/8h	300 mg/8h
CLINDAMICINA	sc (4)	sc (4)	sd (5)
AMINOGLUCÓSIDOS	sc (2)	sc (2)	sc (2)
QUINOLONAS	sc	sc	sc
GLICOPÈPTIDOS	sc (2)	sc (2)	sc (2)
COLISTINA	sc	sc	sc
METRONIDAZOL	sc	250 mg/8h	250 mg/8h
DAPTOMICINA	sc	sc	nd
FOSFOMICINA	sc	sc	sc
LINEZOLID	sc	sc	sc
RIFAMPICINA	sc (3)	600 mg/24h (3)	No > 8mg/kg/día (3)

2.5. PERFUSIÓN EXTENDIDA DE BETALACTÁMICOS

Fundamento	La farmacocinética de los betalactámicos es tiempo dependiente, es decir, su eficacia clínica depende del tiempo que las concentraciones en sangre estén por encima de la concentración mínima inhibitoria (CMI) para cada microorganismo sensible. La administración de betalactámicos en perfusión extendida es superior a la perfusión corta para alcanzar la diana terapéutica, en particular en las infecciones causadas por bacilos gram negativos con CMI sensibles pero elevadas. Y lo más importante, es que este beneficio farmacocinético se ha asociado a mejor pronóstico.
Indicaciones	En las diferentes guías se indican las recomendaciones para la administración de betalactámicos en perfusión extendida. En general se recomienda en: ▪Tratamiento dirigido de infecciones por BGN con CMI sensibles pero elevadas. ▪Tratamiento empírico de pacientes con infecciones graves en las que la sospecha etiológica son BGN con CMI sensibles pero elevadas.

MODO DE ADMINISTRACIÓN
Antibiótico	Dosis de carga ¹	Modo de administración ²	Estabilidad a 25ºC
CEFTAZIDIMA	Sí, en 30 minutos.	Durante 3 horas.	Al menos 48 horas, tanto en suero glucosado 5% como en suero fisiológico 0,9%.
CEFEPIME	Sí, en 30 minutos.	Durante 3 horas.	Al menos 48 horas, tanto en suero glucosado 5% como en suero fisiológico 0,9%.
PIPERACILINA TAZOBACTAM	Sí, en 30 minutos.	Durante 4 horas.	Al menos 24 horas, tanto en suero glucosado 5% como en suero fisiológico 0,9%.
MEROPENEM	Sí, en 30 minutos.	Durante 3 horas.	17 horas (al menos 48 horas a 4ºC). Siempre en suero fisiológico 0,9%. Proteger de la luz solar.

1.- La dosis de carga es la misma que en las administraciones posteriores. En pacientes con insuficiencia renal, la dosis de carga es la misma que con función renal normal.
2.- Ninguno de ellos requiere un acceso venoso central para su administración. Idealmente pueden utilizarse bombas de perfusión, pero es posibleutilizar dosi-flow®. Se debe administrar por vía venosa en solitario, no coincidiendo con la administración de otros fármacos por la misma vía.

2.6. TRATAMIENTO SECUENCIAL (IV A VO)

INDICACIONES
Cuadro clínico controlado + síndrome que permite tratamiento oral (no si meningitis, raramente en endocarditis) + tolerancia a la vía oral + antimicrobiano con buena biodisponibilidad oral.
ANTIBIÓTICOS DISPONIBLES POR VÍA IV Y ORAL CON BUENA BIODISPONIBILIDAD ORAL
– AMOXICILINA (preferible a ampicilina para la vía oral), AMOXICILINA/CLAVULÁNICO, CEFUROXIMA (para gram negativos), – CIPROFLOXACINO, LEVOFLOXACINO, MOXIFLOXACINO, – CLARITROMICINA, AZITROMICINA, DOXICICLINA, – METRONIDAZOL – CLINDAMICINA – LINEZOLID – COTRIMOXAZOL – FLUCONAZOL, VORICONAZOL
ALTERNATIVAS ORALES PARA DETERMINADOS FÁRMACOS NO DISPONIBLES POR VÍA ORAL O CON BAJA BIODISPONIBILIDAD
IV	ORAL
Ampicilina o penicilina	Amoxicilina
Cloxacilina	Pueden considerarse cefalexina, amoxicilina/clavulánico, cotrimoxazol o levofloxacino +/- rifampicina, según tipo de infección (consultar con E. Infecciosas).
Cefotaxima o ceftriaxona	Para S. pneumoniae y otros estreptococos: amoxicilina (preferido) ó levofloxacino. Para enterobacterias: amoxicilina/clavulánico (ojo a resistencias en E. coli), cefuroxima, cefditorén, ciprofloxacino (ojo a resistencias en E. coli).
Piperacilina/tazobactam o imipenem o Meropenem	Si se precisa cobertura para estreptococos, enterococos, enterobacterias, P.aeruginosa y anaerobios, valorar amoxicilina/clavulánico + ciprofloxacino. Otras opciones: ciprofloxacino + metronidazol (si bajo riesgo de enterococos y E. coli), ciprofloxacino + clindamicina (solo si no es necesario cubrir anaerobios intestinales y bajo riesgo de E. coli), cefuroxima + metronidazol (si bajo riesgo de enterococo, de enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido y P. aeruginosa). Ninguna opción cubre A. baumannii.
Vancomicina, teicoplanina, daptomicina	Para S. aureus resistente a meticilina (SARM) o sensible en alérgicos: linezolid, cotrimoxazol, doxiciclina (si sensible), clindamicina (si sensible; comprobar que carece de mecanismo de resistencia inducible, consultar con Microbiología). Para enterococos resistente a ampicilina o alérgicos: linezolid, cotrimoxazol (E. faecalis en orinas), fosfomicina (E. faecalis en orinas).

2.7. DURACIÓN ESTÁNDAR DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE ALGUNAS INFECCIONES

Siempre es necesario individualizar, pero una duración mayor a ésta debe ser justificada.

PROCESO CLINICO	DURACIÓN
Artritis	14-28 días
Bacteriemia sin endocarditis, foco drenado, catéter retirado	S. aureus no complicada 10-14 días S. aureus complicada 28 días S. epidermidis y otros SCN 5 días Bacilos Gram negativos 7-10 días
Celulitis complicada no necrosante	5 días (con drenaje realizado)
Endocarditis	2 a 6 semanas, dependiendo de etiología, etc
Infección intraabdominal	Peritonitis secundaria comunitaria: 5 días (con cirugía o drenaje) Peritonitis secundaria nosocomial: 7 días (con cirugía o drenaje)
Meningitis	Neumococo: 10 días Meningococo: 5 días Listeria: 21 días
Neumonía	S. pneumoniae 5-7 días Legionella, Chlamydia, Mycoplasma 14 días Bacteriana nosocomial 7 días (P. aeruginosa: 14 días)
Osteomielitis	Aguda: 6 semanas Crónica: según evolución, etc (seguimiento PCR)
Urinarias	Cistitis: una dosis (fosfomicina trometamol), 3 días con otros fármacos Pielonefritis: 7-14 días. Prostatitis aguda: 21-28 días

3. PROCESOS INFECCIOSOS EN EL ADULTO

3.1. INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO

3.1.1. Rinosinusitis aguda

INTRODUCCIÓN

La rinosinusitis aguda es un proceso inflamatorio que afecta a la mucosa nasal y a la de uno o más de los senos paranasales, generalmente es autolimitada y dura menos de cuatro semanas. En la mayoría de los casos es una complicación viral de cuadros catarrales. La actitud debe ser expectante en pacientes sin patología ni antecedentes de interés y el tratamiento sintomático. Menos 2% evolucionan a cuadros bacterianos. Habitualmente no es bacteriana cuando hay prurito oculonasal, moco acuoso, estornudo, congestión nasal y goteo retronasal. El diagnóstico de la rinosinusitis aguda bacteriana es clínico, en base de criterios mayores (tos, rinorrea anterior o posterior) y menores (cefalea, otalgia, odinofagia, algia facial, halitosis, edema y fiebre). El diagnóstico es probable cuando hay dos o más criterios mayores o uno mayor y dos o más menores que persisten más de 7 ó 10 días sin aparente mejoría o empeoramiento (rinosinusitis persistente). Los gérmenes implicados son el Streptococcus pneumoniae (+ 40%), Haemophilus influenzae (+20%) y Moxarella catarrhalis (+5%), y otros. El 70-80% de los pacientes inmunocompetentes mejoran en dos o tres semanas sin tratamiento antibiótico.

La radiología simple generalmente no está indicada ya que presenta menor sensibilidad y especificidad que la clínica. No perm ite distinguir entre etiología vírica y bacteriana y las diferencias interobservador son muy grandes.

SELECCIÓN DE TRATAMIENTO

PROBLEMA DE SALUD	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
RINOSINUSITIS AGUDA	Paracetamol 500-1.000 mg/6-8h vo (máx. 4 g/d) o Ibuprofeno 400-600 mg/8h vo (máx. 2,4 g/d)

SITUACIÓN ESPECÍFICA	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Rinosinusitis bacteriana	Amoxicilina 500 mg/8h ó 750-1.000 mg/8-12h vo, 5-7 días. Usar dosis altas (1g/8h) si se sospecha neumococo con baja sensibilidad a amoxicilina (consultar mapas de resistencias locales), valorando las circunstancias del

SITUACIÓN ESPECÍFICA	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
	paciente y la gravedad del proceso.
Falta de respuesta a las 48-72 h	Amoxicilina/ Ác. Clavulánico 500-875/125 mg/12 h vo, 5- 7 días
Alergia a betalactámicos	Azitromicina 500 mg/24h vo, 3 días	Levofloxacino 500 mg/24h vo, 5-7 días

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Ingesta abundante de líquidos, humidificación ambiental. Dormir con la cabeza elevada y evitar el humo del tabaco y el aire demasiado frío o seco. Los lavados nasales con suero salino pueden aliviar los síntomas.

OBSERVACIONES GENERALES

A QUIÉN TRATAR Y CUÁNDO

Tratamiento sintomático: Pacientes con rinosinusitis viral.

Tratamiento antibiótico: se reserva para pacientes con sospecha de sinusitis aguda bacteriana y manifestaciones clínicas graves (temperatura > 38ºC, dolor facial grave de 3 o más días de duración, edema, eritema o dolor facial espontáneo o a la presión y ante el empeoramiento progresivo de un cuadro no grave al inicio o si tiene alto riesgo de complicaciones). Valorar comenzar con amoxicilina/ác. clavulánico en pacientes con comorbilidades (diabetes, cardiopatía, nefropatía,inmunosupresión).

SEGURIDAD

Ibuprofeno: La prescripción de los AINE debe realizarse valorando adecuadamente los factores de riesgo cardiovascular y gastrointestinal de cada paciente. (Ver Notas informativas AEMPS 2006/07, 2006/10, 2012/15, 2015/04):

– Actualización sobre los riesgos de tipo aterotrombótico de los coxibs y AINE tradicionales (Ver Nota informativa2006/10).

– Riesgo cardiovascular de dosis altas de ibuprofeno o dexibuprofeno: recomendaciones de uso (Ver Nota informativa2015/04)

– Actualización sobre la evaluación de riesgos de los AINE (Ver Comunicación sobre riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios 2006/07).

– Seguridad cardiovascular de los AINE tradicionales: conclusiones de la revisión de los últimos estudios publicados(Ver MUH (FV), 15/2012)

Amoxicilina-ac. clavulánico: riesgo de hepatotoxicidad (Ver Nota informativa AEMPS 2006/01).

Azitromicina y levofloxacino: riesgo de prolongación de intervalo QT. Precaución en pacientes con mayor riesgo y si se administran de forma concomitante con otros medicamentos que también puedan ocasionar prolongación del intervalo QT. https://www.saludcastillayleon.es/portalmedicamento/es/cim-sacyl/ojo-markov/medicamentos-prolongacion-intervalo-qt.

Levofloxacino:

– Se han notificado casos de reacciones adversas graves de la piel como el síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica.

– Al igual que otras fluoroquinolonas sistémicas, levofloxacino puede ocasionar reacciones adversas incapacitantes, de duración prolongada, y potencialmente irreversibles que afectan al sistema nervioso y musculoesquelético. En consecuencia únicamente se utilizarán cuando otros antibióticos recomendados no resulten eficaces o no sean tolerados. (Ver Nota Informativa 14/2018).

– Las fluoroquinolonas sistémicas pueden aumentar el riesgo de aneurisma y disección aórtica. (Ver Comunicación dirigida a profesionales sanitarios 10/2018).

DERIVACIÓN

Remitir urgente al hospital ante fiebre > 39ºC, signos de infección sistémica severa, complicaciones intra o periorbitales, cefalea intensa y signos de meningitis o focalidad neurológica. La remisión a ORL se recomienda en caso de anomalías anatómicas, ausencia de mejoría clínica tras 4-6 semanas de tratamiento correcto, 4 ó más episodios/año de rinosinusitis aguda bacteriana o para evaluar la necesidad de tratamiento quirúrgico.

OTROS

La Guía NICE recomienda de primera elección la Fenoximetilpenicilina a dosis de 500 mg/6 horas, 5 días.

Los corticoides nasales son eficaces en el alivio de la sintomatología, pero requieren 2-4 semanas para alcanzar su efecto máximo. No deben usarse a demanda. Los descongestionantes tópicos también pueden ser una alternativa de duración limitada (3-5 días).

No se recomienda la utilización de mucolíticos, descongestivos orales, ni antihistamínicos excepto si coexiste rinitis alérgica.

Véase «Infecciones respiratorias del tracto superior: Generalidades.»

BIBLIOGRAFÍA

Guía antimicrobiana del Área Aljarafe. 3ª edición. 2018. Disponible en: URL:http://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/guiaterapeuticaaljarafe/guiaTerapeuticaAljarafe/guia/guia_find_hsd.asp
Manual de Enfermedades Infecciosas en Atención Primaria. 4ª edición. Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la SemFYC. Disponible en: URL: https://www.semfyc.es/formacion-y-recursos/manual-de-enfermedades-infecciosas-en-atencion-primaria-4a-edicion

National Institute for Health and Care Excellence: Sinusitis (acute): antimicrobial prescribing. Octubre 1. Disponible en: URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng79/resources/visual-summary-pdf-4656316717
Mensa JM et al. Guía de Terapéutica Antimicrobiana 2019. Disponible en:https://www.berri.es/libreria_medica/GUIA-DE-TERAPEUTICA- ANTIMICROBIANA-2018/Mensa/9788488825247/352302/cod=352302&dir_volver=1&cat=LM41&numpags=24
Patel ZM. Uncomplicated acute sinusitis and rhinosinusitis in adults: Treatment. Rev sep 2019.

3.1.2. Rinosinusitis crónica

INTRODUCCIÓN

La clasificación de rinosinusitis crónica se basa en la persistencia de dos o más síntomas (obstrucción/congestión nasal, rinorrea anterior/posterior, dolor/sensación de presión facial, alteraciones del olfato) más allá de las doce semanas (Véase «Rinosinusitis aguda»).

La patogenia de la rinosinusitis crónica es incierta. Puede deberse a la interacción de varios factores como: infección (ej. bacteriana, vírica y fúngica), inflamación de la mucosa intrínseca (alergia, una predisposición a una respuesta inflamatoria eosinofílica) y deterioro de la depuración mucociliar. Los procesos que dificultan el correcto drenaje de los senos paranasales (obstrucción por alteraciones anatómicas como «Pólipos nasales», funcionales, alérgicas, etc.), focos odontogénicos y situaciones de inmunodeficiencia favorecen la sinusitis crónica. El tratamiento se debe valorar individualmente en cada situación.

SELECCIÓN DE TRATAMIENTO

PROBLEMA DE SALUD	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
RINOSINUSITIS CRÓNICA	Budesonida nasal 128 μg (2 aplic)/24h en cada fosa nasal ó 64 μg (1 aplic)/12h en cada fosa nasal, hasta control de síntomas. Dosis mantenimiento: 64 μg (1 aplic)/24h en cada fosa nasal.	Beclometasona nasal 50 ó 100 μg (1 ó 2 aplic)/12h en cada fosa nasal (máx. 400 μg/d), hasta control de síntomas. Dosis mantenimiento: 50 μg (1 aplic)/12h en cada fosa nasal, 7 días como máximo.

SITUACIÓN ESPECÍFICA	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Reagudizaciones	Véase «Rinosinusitis aguda»
Pacientes asmáticos cuando los síntomas no se controlen con glucocorticoides nasales y se asocie con rinitis alérgica o poliposis nasal	Montelukast 10 mg/24h vo por la noche

OBSERVACIONES GENERALES

SEGUIMIENTO

El tratamiento con corticoides nasales se reevaluará en 2-4 semanas hasta instaurar una dosis de mantenimiento. Si existe mejoría reducir la dosis gradualmente a la mínima eficaz. Suspender la dosis en 3 semanas.

El tratamiento debe incluir el de la causa subyacente, normalmente requiere consulta con el ORL.

DERIVACIÓN

Remitir urgente al hospital ante fiebre > 39oC, signos de infección sistémica severa, complicaciones intra o periorbitales, cefalea intensa y signos de meningitis o focalidad neurológica. La remisión a ORL se recomienda en caso de anomalías anatómicas, ausencia de mejoría clínica tras tratamiento correcto con corticoides o para evaluar la necesidad de tratamiento quirúrgico.

OTROS

Montelukast puede ser más efectivo en pacientes con asma concomitante e intolerancia a la aspirina.

BIBLIOGRAFÍA

Guía antimicrobiana del Área Aljarafe. 3a edición. 2018. Disponible en: URL
Manual de Enfermedades Infecciosas en Atención Primaria. 4a edición. Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la SemFYC. Disponible en: URL
National Institute for Health and Care Excellence: Sinusitis (acute): antimicrobial prescribing. Octubre 2017. Disponible en: URL
Mensa JM et al. Guía de Terapéutica Antimicrobiana 2019. Disponible en: URL
UpToDate. Damilos DL. Chronic rhinosinusitis: Management. Rev sep 2019.

3.1.3. Otitis externa aguda

INTRODUCCIÓN

La otitis externa aguda (OEA) es un trastorno inflamatorio del conducto auditivo externo. Los síntomas incluyen molestias en el oído, picazón, secreción o deterioro de la capacidad auditiva. El síntoma más característico es el dolor, que aumenta a la presión sobre el área afectada. Existen factores externos (manipulación, cambios de pH por baños…) y propios del paciente (eccema, diabetes, etc.) que aumentan la probabilidad de contraer otitis externa. Cuando aparece de forma localizada (foliculitis y/o forúnculos), se denomina «otitis externa circunscrita».

Si la infección se prolonga estaremos ante una «otitis externa crónica». En este caso el dolor es menor pero se incrementa el prurito, la secreción es escasa y continua y la piel del canal está engrosada. Esta situación predispone a otitis agudas de repetición, pudiendo llegar a obliterarse por completo el canal por la hipertrofia de la piel.

La mayoría de las infecciones son de origen bacteriano, siendo Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus los patógenos más frecuentes. Las foliculitis generalmente se deben a Staphylococcus aureus.

Un porcentaje significativo de las otitis son ocasionadas por hongos, principalmente por especies de Aspergillus y Candida. Las otomicosis pueden ocurrir como infección primaria o junto con una infección bacteriana. Se deben sospechar cuando un paciente no responde a los agentes antibacterianos.

El manejo de la OEA contempla la limpieza del conducto auditivo externo (ver “Medidas no farmacológicas”), el control del dolor, la inflamación, el picor y la infección. La elección del tratamiento inicial dependerá de la clínica.

Una correcta aplicación de los preparados óticos aumenta su eficacia. La auto-aplicación de las gotas se realiza de forma adecuada sólo en el 40% de los pacientes y es más eficaz si lo hace otra persona (ver “Precaciones”).

La otitis externa maligna (necrotizante) es una complicación grave de una otitis externa causada generalmente por Pseudomonas, que ocurre con mayor frecuencia en ancianos diabéticos, así como en pacientes inmunodeprimidos (Ver “Derivación”). La prevención es relevante sobre todo en este grupo de pacientes (ver “Medidas no farmacológicas”).

En pediatría la OEA es poco frecuente. Ver “Otitis Externa Aguda” en la Guía: “Problemas de salud prevalentes en pediatría”.

SELECCIÓN DE TRATAMIENTO

PROBLEMA DE SALUD	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
OTITIS EXTERNA AGUDA LEVE	Si tímpano intacto y tolerancia: Alcohol boricado 20 mg/ml (5%) gotas óticas (FM financiada) 3-6 got/6-8h tóp, 7días o Ácido acético medicinal 2% gotas óticas (FM no financiada) 3-6 got/6-8h tóp, 7días.
OTITIS EXTERNA AGUDA MODERADA O FRACASO DEL TRATAMIENTO INICIAL	Tratamiento del dolor (analgésico o AINE) y limpieza el CAE + Antibiótico tópico o asociación de antibiótico con corticoide tópico, según criterio clínico: Ciprofloxacino ótico 0,2%-0,3% 1 monodosis/12h o 4-6 got/12h tóp, 7 días. Valorar continuar 7 días más según evolución. o Fluocinolona acetónido/ Antiinfecciosos ótica (Fluocinolona/Ciprofloxacino) 6-8 got/12h tóp, 7 días. Valorar continuar 7 días más según evolución. o Hidrocortisona ótica /Antiinfecciosos (Hidrocortisona/Ciprofloxacino) 6-8 got/12h tóp, 7 días. Valorar continuar 7 días más según evolución.	Alergia o resistencia a quinolonas con tímpano intacto (si tímpano perforado derivar a ORL): Tratamiento del dolor (analgésico o AINE) y limpieza el CAE + Fluocinolona + Polimixina B + Neomicina (Synalar ótico®) 3-4 got/6-8h, 7 días. Valorar continuar 7 días más según evolución.
OTITIS EXTERNA AGUDA GRAVE	Ver seguimiento y derivación. Tratamiento del dolor (analgésico o AINE) y limpieza el CAE (ver medidas no farmacológicas) + Tratamiento tópico (igual que OEA moderada) + Ciprofloxacino 500-750 mg/12h vo, 7-10 días	Alergia a quinolonas: ver derivación

SITUACIÓN ESPECÍFICA	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Otitis externa aguda circunscrita (forúnculo)	Mupirocina 2% pom 1 aplic/8-12h, 5-10 días o Ácido fusídico 2% 1 aplic/8-12h tóp, 7-10 días y/o Cloxacilina 500 mg/6h vo, 5-7 días	Si alergia a betalactámicos: Tratamiento tópico (igual que tratamiento de elección) y/o según grado de afectación: Clindamicina 150-300 mg/6-8h vo, 5-7 días
Otomicosis	Limpieza el CAE, tratamiento del picor (antihistamínicos) y del dolor (analgésico o AINE) + Clotrimazol 1% gotas óticas (FM financiada) 3-6 got/12h tóp, 10-14 días o Si tímpano intacto y tolerancia: Alcohol boricado 20 mg/ml (5%) gotas óticas (FM financiada) 3-6 got/6-8h tóp, 10-14 días o Ácido acético medicinal 2% gotas óticas (FM no financiada) 3-6 got/6-8h tóp, 10-14 días

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

La prevención incluye el tratamiento de cualquier trastorno dermatológico subyacente (seborrea, dermatitis atópica, etc…) y evitar factores predisponentes:

Evitar cualquier trastorno autoinfligido al conducto auditivo externo (bastoncillos…)
Evitar la entrada o permanencia de agua en el oído:
- utilización de tapones o asegurar que el conducto auditivo se seque después de bañarse o nadar (inclinación de la cabeza y tirar del oído para ayudar a vaciarlo), o
- usar un secador de pelo en la temperatura más baja para secar los oídos
Instilación de gotas acidificadoras (ácido acético al 2% ó alcohol boricado al 5%) para prevenir recurrencias después de nadar.
Otitis circunscrita: Limpieza del conducto auditivo externo, calor local (favorece la maduración del forúnculo y su drenaje espontáneo). Drenaje quirúrgico (desbridamiento con aguja o lanceta) sólo en caso de forúnculos con grado de madurez avanzado.

La limpieza de las secreciones del oído externo -siempre que no se lesione la piel por manipulación excesiva-, es el primer escalón del tratamiento. La retirada del cerumen, la piel descamada y el material purulento del CAE facilita la cicatrización y la penetración de las gotas óticas. Debe ser realizada con instrumental adecuado, utilizando un otoscopio que permita la visualización del CAE, por lo que puede ser necesaria la derivación a ORL. Si el tímpano está intacto, el canal puede ser irrigado con una dilución 1:1 de agua oxigenada al 3% (10 vol) en agua a temperatura corporal.

OBSERVACIONES GENERALES

SEGUIMIENTO

La duración del tratamiento antibiótico se debe determinar en función de la situación clínica y la respuesta del paciente. Deberá ser lo más corto posible.

Los síntomas suelen mejorar en 36-48 horas tras iniciar el tratamiento, con resolución completa a los siete días. Se debe revisar al paciente si los síntomas se prolongan más días. En otitis moderada es razonable recomendar una pauta inicial de tratamiento tópico de siete días, pudiendo prolongarse otros siete si los síntomas no se han resuelto por completo.

En caso de no responder a antimicrobianos se debe recoger cultivo.

En las otomicosis puede ser necesario realizar un segundo ciclo de tratamiento tras repetir la limpieza del CAE.

SEGURIDAD

El ácido acético y el alcohol boricado pueden ocasionar picor o escozor, siendo especialmente irritantes para la mucosa del oído medio.

Neomicina: potencial riesgo de ototoxicidad (no recomendado si no se puede confirmar que el tímpano está intacto) y dermatitis de contacto (en tratamientos prolongados).

PRECAUCIONES

El ácido acético y el alcohol boricado no deben usarse en caso de perforación timpánica o con piel erosionada o con heridas abiertas en la piel del conducto auditivo externo.

La instilación adecuada de las gotas para los oídos implica inclinar la cabeza hacia el hombro opuesto (o tumbado en decúbito lateral), estirando la aurícula hacia arriba y hacia atrás facilitando la entrada del medicamento. Los pacientes deben permanecer cinco minutos en esa posición para maximizar la exposición al medicamento.

No utilizar preparados tópicos con aminoglucósido (Synalar ótico®) si el tímpano no está intacto (o sospecha) debido al riesgo de ototoxicidad. Cloxacilina se debe tomar separado de los alimentos (una hora antes o dos horas después).

DERIVACIÓN

Criterios de derivación:

Si no se observa mejoría tras 48 horas de tratamiento o si el cuadro no se resuelve tras una o dos semanas de tratamiento antibacteriano y/o antimicótico correctamente aplicado.
Las otomicosis persistentes se deben derivar para asegurar la limpieza óptima del canal externo.
Paciente alérgico a quinolonas con tímpano perforado o alérgico a quinolonas que precise necesite tratamiento sistémico.
Edema del conducto que limita la aplicación de gotas óticas.
Celulitis subcutánea importante.

Criterios de derivación URGENTE: sospecha de otitis externa maligna necrotizante (infección invasiva del CAE y la base del cráneo, más frecuente en ancianos diabéticos y pacientes inmunodeprimidos) y tras cirugía otológica.

OTROS

Según la intensidad del dolor pueden ser útiles analgésicos o antiinflamatorios (paracetamol o ibuprofeno). Si el picor es intenso valorar tratamiento con antihistamínicos orales, considerando las circunstancias del paciente.

Alcohol boricado (a saturación) 5% (50 mg/ml) gotas óticas: Fórmula Magistral financiada. Contiene ácido bórico al 5% en etanol 70o. Para cumplimentar la receta: ALCOHOL BORICADO 5%. GOTAS ÓTICAS, c.s.p. 25 ó 50 ml. Este preparado igualmente está recogido en el Formulario Nacional como fórmula magistral tipificada, con la denominación “ALCOHOL BORICADO (a saturación)”, por lo que también es adecuado indicar en la receta dicha denominación, además de consignar el volumen a preparar.

Ácido acético medicinal al 2% gotas óticas: Fórmula magistral no financiada. Contiene una solución al 2% de ácido acético medicinal, en etanol 70o. El ácido acético medicinal es una solución al 33% de ácido acético glacial ó puro. Para cumplimentar la receta: ACIDO ÁCETICO MEDICINAL 2%. GOTAS ÓTICAS, c.s.p. 50 ml. Generalmente se preparan 50 ml, pero se puede indicar otro volumen, por ejemplo 30 ml. El precio mínimo estimado (2018) para esta fórmula es 12,5 euros. Este preparado está recogido en el Formulario Nacional como fórmula magistral tipificada, con la denominación “GOTAS ÓTICAS DE ÁCIDO ACÉTICO”, por lo que también es adecuado indicar en la receta dicha denominación, además de consignar el volumen a preparar.

Fluocinolona + Polimixina B + Neomicina: esta asociación se encuentra comercializada en España con la marca Synalar ótico®, excluida de la financiación (Precio en 2018: 5 euros).

Clotrimazol 1% gotas óticas: Fórmula magistral financiada. Contiene clotrimazol al 1% en un excipiente adecuado para su empleo en el oído (aceite ótico, polietilenglicol, etc.) Para cumplimentar la receta: CLOTRIMAZOL 1% GOTAS ÓTICAS, c.s.p. 50 ml. El clotrimazol es eficaz frente a Candida, pero no frente a Aspergillus, por lo que en caso de que sea éste el hongo causal se puede considerar el empleo de Fungowas solución dermatológica® (ciclopiroxolamina 1%, 1-2 gotas/12h), ya que ciclopiroxolamina es eficaz frente a Candida y Aspergillus, pero no se encuentra disponible como preparado ótico ni como fórmula magistral.

BIBLIOGRAFÍA

Goguen LA. External otitis: Treatment. UpToDate. (Actualizado Noviembre 2017)
Goguen LA. External otitis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. UpToDate. (Actualizado Diciembre 2017)
Jackson JD. Infectious folliculitis. UpToDate. (Actualizado febrero 2018)
Hajioff D, Mackeith S. Otitis Externa. Clinical Evidence. 2015; 06:510.
Rosenfeld R, Schwartz S, Cannon C, Roland P, Simon G, et al. Clinical Practice Guideline: Acute Otitis Externa. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2014, Vol. 150(1S) S1–S24.
Wipperman J. Otitis Externa. Primary Care: Clinics in Office Practice, 2014; Vol. 41 (1): 1-9.
Gotas óticas de ácido acético. Fórmulas magistrales tipificadas. Formulario nacional
Alcohol boricado (a saturación). Preparados oficinales. Formulario nacional
Abarca E, Corral J, Salinas E, et al. Formulación magistral en atención primaria. Asociación Española de farmacéuticos formulistas. 2013.
Formulario de Acofarma en ORL. Abarca E, Aparicio S, Ruiz F. 1a ed. 2014. disponible en: URL
Anexo B de Formulación magistral, del concierto entre la GRS y el CONCYL. Actualizado en 2018.
Manual de enfermedades infecciosas en Atención Primaria. Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la SEMFYC 4a edición.
Mensa JM et al. Guía de Terapéutica Antimicrobiana 2018.
Otitis externa. Guía de terapéutica antimicrobiana del área de Aljarafe. Revisada en Feb 2016. disponible en URL
Fichas técnicas (varias)
Micromedex.
Maté Cano I, Ordóñez Sáez O, López González G. Otitis externa (v.1.1/2007). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 10/08/2007; consultado el 07/05/2018]. Disponible en URL.

3.1.4. Otitis media aguda

INTRODUCCIÓN

La Otitis Media Aguda (OMA) es una infección del oído medio que puede ser causada por virus o bacterias, habitualmente de carácter autolimitado (5-7 días) y que en la mayoría de las ocasiones no precisa antibiótico para su curación. Los antibióticos no reducen de modo significativo el riesgo de las complicaciones más habituales (recurrencia de la infección, perdida de oído -que suele ser temporal-, y perforación timpánica) y en cambio el riesgo de efectos secundarios es mayor. Las complicaciones más serias como mastoiditis, meningitis, absceso intracraneal, trombosis venosa y parálisis facial son muy poco frecuentes, de forma que habría que tratar con antibióticos a casi cinco mil pacientes con OMA para prevenir una mastoiditis.

Clínicamente se caracteriza por la aparición brusca de otalgia e hipoacusia acompañadas o no de otorrea y/o fiebre. En adultos la otalgia puede ser el síntoma predominante. El diagnóstico se confirma mediante otoscopia: membrana timpánica enrojecida, deslustrada y abombada.

Afecta principalmente a niños, aunque también puede ocurrir en adultos. En adultos, por su baja frecuencia, existe poca evidencia científica, por lo que el manejo y tratamiento es similar al de los niños. (Consultar «Guía Terapéutica Sacyl. Problemas de salud prevalentes en Pediatría«).

En la etiología de la OMA están implicados principalmente Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Con menor frecuencia aparecen

Streptococcus pyogenes, Moraxella catharralis, Staphylococcus aureus y diversos virus.

Buena parte de las resistencias del neumococo a penicilina se consiguen vencer con amoxicilina a dosis altas, por lo que se debe considerar este rango de dosis cuando se sospecha una resistencia elevada a neumococo (consultar los datos de resistencia locales), valorando las circunstancias del paciente y la gravedad del proceso. El neumococo no es productor de beta-lactamasas, por lo que su resistencia a las penicilinas no puede vencerse con ácido clavulánico. Haemophilus influenzae si puede ser productor de beta-lactamasas, y por ello amoxicilina-ácido clavulánico se debe reservar para casos de falta de respuesta a amoxicilina.

Existen pocos estudios en adultos que valoren adecuadamente la duración que debe tener el tratamiento antibiótico en la OMA y en consecuencia no hay uniformidad en las recomendaciones de las diferentes guías.

SELECCIÓN DE TRATAMIENTO

PROBLEMA DE SALUD	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
OTITIS MEDIA AGUDA Síntomas leves, sin patología o antecedentes que puedan agravar el pronóstico	Tratamiento sintomático del dolor: Paracetamol 500-1.000 mg/4-6h vo (máx. 4 g/d) o Ibuprofeno 400-600 mg/4-6h vo (máx. 2,4 g/d) + Reevaluar a las 48-72 horas o Valorar prescripción diferida de antibiótico si no mejora en 48-72 horas o si los síntomas empeoran en cualquier momento.

SITUACIÓN ESPECÍFICA	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Pacientes con síntomas leves, sin patología o antecedentes que puedan agravar el pronóstico, sin mejoría en 48-72 horas. o Tratamiento de inicio en pacientes con factores de riesgo (inmunodeprimidos, problemas de audición, OMA con perforación, afectación bilateral, recurrencias) o afectación importante (fiebre >38,5ºC, repercusión significativa estado general, etc.)	Amoxicilina 500 mg/8h ó 750-1.000 mg/8-12h vo, 5-7 días. Usar dosis altas (1g/8h) si se sospecha neumococo con baja sensibilidad a amoxicilina (consultar mapas de resistencias locales), valorando las circunstancias del paciente y la gravedad del proceso.	Alergia a betalactámicos: Azitromicina 500 mg/24h vo, 3 días
Falta de respuesta a amoxicilina tras 48-72 horas de tratamiento	Amoxicilina/ Ác. Clavulánico 500-875/125 mg/8 12h vo, 5-7 días o Cefuroxima axetilo 500 mg/12h vo, 5-10 días	Alergia a betalactámicos: Levofloxacino 250-500 mg/24h vo, 7 días. En IR, ajustar dosis a partir de ClCr <50 ml/min.

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

En caso de riesgo de perforación timpánica evitar la entrada de agua en el oído.

OBSERVACIONES GENERALES

A QUIÉN TRATAR Y CUÁNDO

Debe valorarse el riesgo/beneficio en la administración de antibióticos.

SEGUIMIENTO

Se aconseja individualizar la duración del tratamiento en función de la gravedad del cuadro, evolución clínica y otras circunstancias del paciente, procurando que sea lo más corto posible para minimizar el desarrollo de resistencias.

Si el proceso no se resuelve tras utilizar dos series de antibióticos diferentes de forma adecuada (antibiótico, pauta y cumplimiento terapéutico), se debe valorar la derivación (requiere cultivo).

Tras una OMA, especialmente en niños, hay que valorar la posible existencia de otitis media serosa, que puede afectar a la audición.

SEGURIDAD

Ibuprofeno: La prescripción de los AINE debe realizarse valorando adecuadamente los factores de riesgo cardiovascular y gastrointestinal de cada paciente. (Ver Notas informativas AEMPS 2006/07, 2006/10, 2012/15, 2015/04).

Amoxicilina-ac. clavulánico: riesgo de hepatotoxicidad (Ver nota informativa AEMPS 2006/01). Restringir su uso a las infecciones causadas por bacterias resistentes a amoxicilina debido a la producción de betalactamasas.

Levofloxacino:

Se han notificado casos de reacciones adversas graves de la piel como el síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica.
Al igual que otras fluoroquinolonas sistémicas, levofloxacino puede ocasionar reacciones adversas incapacitantes, de duración prolongada, y potencialmente irreversibles que afectan al sistema nervioso y musculoesquelético. En consecuencia únicamente se utilizarán cuando otros antibióticos recomendados no resulten eficaces o no sean tolerados. (Ver Nota informativa AEMPS 14/2018).
Las fluoroquinolonas sistémicas pueden aumentar el riesgo de aneurisma y disección aórtica. (Ver Comunicación dirigida a profesionales sanitarios 10/2018

PRECAUCIONES

Ajustar la posología con función renal disminuida:

Amoxicilina, amoxicilina-clavulánico y cefuroxima si ClCr <30.
Levofloxacino si ClCr <50. En España no hay comprimidos de 250 mg, pero los de 500 se pueden dividir en dos dosis iguales, según indican las fichas técnicas.

Azitromicina en cápsulas se debe tomar una hora antes o dos horas después de los alimentos. El resto de las formulaciones no interaccionan con alimentos.

Levofloxacino está contraindicado en pacientes con epilepsia (puede disminuir el umbral convulsivo), antecedentes de trastornos del tendón relacionados con la administración de fluoroquinolonas, niños o adolescentes (en fase de crecimiento), embarazo y lactancia. Los pacientes de edad avanzada, en tratamiento con corticoides y los trasplantados presentan un mayor riesgo de sufrir lesiones tendinosas tras su administración.

Cefuroxima se debe tomar después de las comidas para una absorción óptima.

DERIVACIÓN

Derivar a ORL en caso de OMA recurrente (3 episodios en 6 meses o más en un año), ausencia de respuesta tras dos series de antibióticos, afectación importante del estado general, efusión bilateral o que persiste más de 3 meses, complicaciones.

En caso de mastoiditis o sospecha de complicación endocraneal (meningitis, parálisis facial, laberintitos, trombosis del seno lateral) la derivación al hospital, de forma URGENTE.

OTROS

Los antihistamínicos, descongestivos, mucolíticos y corticoides no están recomendados.

Véase «Infecciones respiratorias del tracto superior: Generalidades.»

BIBLIOGRAFÍA

NICE. Otitis media (acute): antimicrobial prescribing. Marzo 2018. Disponible en URL
Limb CJ, Lustig LR, Klein JO, Acute otitis media in adults. UpToDate. (Actualizado 19 abril 2017). Disponible en: URL
Mensa JM et al. Guía de terapéutica antimicrobiana 2018.
Otitis Media en Adultos. Febrero 2016. Guía Terapéutica antimicrobiana Interniveles del Área Aljarafe. Disponible en: LINK
Manual de enfermedades infecciosas en Atención Primaria. Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la SEMFYC 4ª edición.
Moleros JM, Gómez M. Tratamiento antibiótico empírico de las principales infecciones comunitarias atendidas por el médico de familia. AMF 2017;13(7):383-393
Fichas técnicas de los medicamentos

3.1.5. Laringitis aguda, laringitis crónica

INTRODUCCIÓN

No está indicado el uso de antibióticos ya que su etiología es viral en el 90% de los casos; Las formas más graves se han rel acionado con la infección del virus Influenza. La infección bacteriana es muy poco frecuente, pero podrían darse sobreinfecciones, y los microorganismos más comunes son: Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophyllus influenzae, Streptococcus pyogenes o Moraxella catharralis.

En el diagnóstico es importante descartar complicaciones (sobreinfecciones bacterianas) o enfermedades potencialmente graves (traqueítis bacteriana).

SELECCIÓN DE TRATAMIENTO

PROBLEMA DE SALUD	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
LARINGITIS AGUDA, LARINGITIS CRÓNICA (EN EL ADULTO)	Medidas no farmacológicas

SITUACIÓN ESPECÍFICA	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Falta de respuesta a medidas no farmacológicas	Tratamiento sintomático del dolor: Paracetamol 500-1.000 mg/4-6h vo (máx. 4 g/d) o Ibuprofeno 400-600 mg/6-8h vo
Tos	Dextrometorfano 15 mg/4-6h vo (máx. 120 mg/d)

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Laringitis aguda: reposo de la voz, descanso en ambiente caliente y húmedo (inhalaciones de vapor), hidratación 2-3 l/d, gargarismos con antisépticos o productos naturales (miel/limón), evitar factores irritantes. No fumar. Ingesta moderada de alcohol.

Laringitis crónica: Véase «Disfonía» Reposo y rehabilitación de la voz. Valorar formas secundarias: tratar, si existe, reflujo gastroesofágico; retirar, si es posible, fármacos orales sospechosos o corticoides inhalados. En caso de displasia, deshabituación tabáquica para evitar el riesgo de carcinoma.

OBSERVACIONES GENERALES

DERIVACIÓN

Laringitis aguda/crónica: Dificultad respiratoria a pesar de tratamiento sintomático, fiebre elevada con afectación del estado general, laringitis aguda grave (que no resuelve), laringitis de duración prolongada, sobre todo en el contexto de consumo de alcohol o tabaco.

Es importante no retrasar la derivación de los pacientes con disfonía crónica o recidivante.

SEGURIDAD

Son efectos secundarios de dextrometorfano: trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor de estómago), somnolencia.

El tratamiento con antitusígenos no está aprobado en niños menores de 2 años y hay escasa o nula evidencia de su eficacia en los ensayos clínicos disponibles.

OTROS

En el tratamiento sintomático no están indicados antihistamínicos ni mucolíticos.

BIBLIOGRAFÍA

Fernández Urrusuno R, Serrano Martino C, Corral Baena S et al. Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área Aljarafe. 2ª edición. Sevilla: Distrito Sanitario Aljarafe y Hospital San Juan de Dios del Aljarafe; 2016.
Laringitis aguda. Guía Clínica Fisterra (actualizada 28/11/2016). Disponible en URL.

3.1.6. Faringoamigdalitis aguda

INTRODUCCIÓN

Habitualmente la faringoamigdalitis aguda está causada por virus, en el contexto de una infección del tracto respiratorio superior. La presencia de congestión nasal, lagrimeo, disfonía y tos orienta más a etiología vírica.

Streptococcus pyogenes o estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBHGA) es responsable únicamente del 5-15% de las faringoamigdalitis agudas en adultos. Cursan como un cuadro brusco de fiebre alta con escalofríos, odinofagia y disfagia importantes, también pueden ir acompañadas de otros síntomas como cefalea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, inflamación, exudado, adenopatías cervicales anteriores aumentadas de tamaño y dolorosas, pero sin otros síntomas virales (conjuntivitis, rinorrea, tos…) Muchas veces los hallazgos clínicos se superponen y el exudado puede aparecer en las infecciones víricas y no en las bacterianas.

Las cepas de Streptococcus pyogenes son sensibles a penicilina aunque, en ocasiones, se puede producir fracaso terapéutico por la presencia en la faringe de otras bacterias productoras de betalactamasas que inactivan la peniclilina o por una baja adherencia al tratamiento por parte del paciente. La sensibilidad a los macrólidos es inferior; preocupa el aumento de resistencias que se asocia a su elevado consumo, hasta un 15-25% de los EBHGA según zonas. Los macrólidos no son tratamiento de elección y se deben reservar únicamente para aquellos pacientes alérgicos a penicilinas.

En casos muy limitados de infección por EBHGA se presentan complicaciones supurativas y no supurativas. Las complicaciones supurativas ocurren por afectación de las zonas contiguas y pueden afectar al 1-2% de los pacientes; las más frecuentes son sinusitis, otitis media y absceso periamigdalino. Mucho menos frecuentes son las complicaciones no supurativas: la fiebre reumática (< 1/100.000) o la glomerulonefritis aguda. Todas las complicaciones, salvo la glomerulonefritis, son prevenibles con tratamiento antibiótico. La prioridad ante un paciente con faringoamigdalitis aguda es determinar si se trata de una infección por EBHGA ya que, fuera de esta etiología, la necesidad de tratamiento antimicrobiano es excepcional.

SELECCIÓN DE TRATAMIENTO

PROBLEMA DE SALUD	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA SIN SOSPECHA DE INFECCIÓN POR EBHGA	Tratamiento sintomático: Paracetamol 500-1.000 mg/6-8h vo o vr (máx. 4 g/d) o Ibuprofeno 400 mg/8h vo (máx. 2,4 g/d)

SITUACIÓN ESPECÍFICA	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Faringoamigdalitis con criterios de probable etiología estreptocócica	Fenoximetilpenicilina (Penicilina V) 500-800 mg/12h vo con el estómago vacío, 10 días	Amoxicilina 500 mg/12h vo, 10 días
Alergia a betalactámicos	Azitromicina 500 mg/24h vo, 3 días	Clindamicina 300 mg/12h vo, 10 días
Incumplimiento terapéutico/ Intolerancia oral a penicilina	Bencilpenicilina benzatínica 1,2 mill UI im, DU
Faringoamigdalitis recurrente	Sospecha de problema de adherencia a tratamientos previos: Bencilpenicilina benzatínica 1,2 mill UI im, DU Fracaso a tratamientos previos con buena adherencia: Amoxicilina/ Ác. Clavulánico 500/125 mg/8-12h vo, 10 días
Faringoamigdalitis recurrente en alérgicos a betalactámicos	Clindamicina 300 mg/8-12h vo, 10 días

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Ingesta abundante de líquidos, humidificación del ambiente, lavados nasales con solución salina, lavado frecuente de manos (disminuye la transmisión de agentes etiológicos). En la mononucleosis se recomienda reposo relativo para reducir el riesgo de rotura de bazo.

OBSERVACIONES GENERALES

A QUIÉN TRATAR Y CUÁNDO**

El tratamiento antibiótico está indicado en las faringoamigdalitis de etiología estreptocócica comprobada o muy probable: cultivo faríngeo positivo, prueba rápida de detección del antígeno estreptocócico positivo o clínica muy sospechosa de enfermedad estreptocócica. El diagnóstico de la faringoamigdalitis en base a criterios clínicos tiene una baja sensibilidad y predispone a la sobreutilización de antibióticos. La escala de predicción clínica Centor-McIsaac ayuda a identificar pacientes con mayor probabilidad de infección por EBHGA.

Se recomienda iniciar tratamiento antibiótico empírico en una amigdalitis de inicio agudo en las siguientes circunstancias:

Cuando se presenten cuatro criterios de Centor-McIssac:
- Fiebre superior a 38ºC (1 punto)
- Hipertrofia o exudado amigdalar (1 punto)
- Adenopatías cervicales anteriores (1 punto)
- Ausencia de tos (1 punto)
- Edad: 3-14 años (1 punto), 15-44 años (0 puntos), >45 años (-1 punto)
Afectación sistémica importante, con fiebre elevada y mal estado
Amigdalitis unilateral (angina de Vincent por Fusobacterium necrophorum).
Historia previa de fiebre reumática.
Riesgo elevado de infecciones o complicaciones
Confirmación de infección por

La aplicación de los criterios clínicos puede llevar a un 50% de tratamientos inadecuados o a no tratar a pacientes con infección bacteriana. Probabilidad de infección por EBHGASe con más de ≥4 puntos es del 51-53%.

Se puede valorar una prescripción diferida en pacientes seleccionados con buena adherencia a las recomendaciones médicas, en aquellos casos dudosos en los que puede aparecer un empeoramiento rápido o importante de los síntomas o en los que no se observe mejoría tras 3-5 días de evolución.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Acelerar la resolución de los síntomas, reducir el tiempo de contagio (>95% de los cultivos negativos a las 24h), erradicar el EBHGA y prevenir las complicaciones supurativas locales y complicaciones sistémicas (fiebre reumática) de las infecciones estreptocócicas.

VALORACIÓN DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Mejoría de los síntomas en 48h.

SEGUIMIENTO

Si no hay mejoría en 48-72 h, valorar otros diagnósticos.

SEGURIDAD

En caso de pacientes con insuficiencia hepática el analgésico de elección es ibuprofeno.

La dosis máxima diaria de paracetamol es de 3 g en ancianos y 1,5-2 g en insuficiencia hepática o renal, por lo que se recomienda utilizar presentaciones con dosis inferiores a 1 g (500 mg-650 mg).

Amoxicilina/ Ác. Clavulánico: riesgo de hepatotoxicidad; supone la primera causa de ingreso hospitalario por hepatotoxicidad medicamentosa en adultos. Se recomienda restringir su uso a las faringoamigdalitis recurrentes que no responden a penicilina por su posible inactividad por acción de las betalactamasas producidas por la flora de la faringe.

Azitromicina: precaución en pacientes con enfermedad arritmogénica. Prolonga el intervalo QT y riesgo conocido de Torsades de Pointes.

PRECAUCIONES

Antes de iniciar el tratamiento con fenoximetilpeniclina o amoxicilina, se debe confirmar si ha habido una reacción de hipersensibilidad previa a penicilinas, cefalosporinas u otros agentes betalactámicos.

DERIVACIÓN

Pacientes con criterios para amigdalectomía. Derivación a especializada urgente si:

Presencia de síntomas de obstrucción de la vía aérea (disnea con o sin estridor).
Imposibilidad de una hidratación adecuada (requiere fluidoterapia iv).
Complicaciones supurativas graves: absceso periamigdalino, abceso parafaríngeo, abceso retrofaríngeo o síndrome de
Afectación sistémica grave con riesgo de inmunosupresión.
Sospecha de difteria o de angina de Vinçent.

OTROS

Penilicina V oral durante 10 días es el único tratamiento que ha demostrado prevenir la fiebre reumática y el absceso periamigdalino, presenta estrecho espectro de acción y el EBHGA es 100% sensible. No hay evidencia para indicar tratamientos de menor duración. El tratamiento de 10 días es mejor que el de 7 días para la resolución de los síntomas, erradicación del EBHGA y para evitar recaídas. Debe tomarse 1 hora antes ó 2 horas después de los alimentos.

Amoxicilina debe considerarse como tratamiento de 2ª elección, por presentar menor tasa de curación (86% frente a 92% con penicilina) y por riesgo de producir erupciones cutáneas severas en pacientes con infección por el virus de Epstein-Barr.

Faringoamigdalitis recurrente: 5 ó más episodios de amigdalitis aguda durante 1 año con episodios incapacitantes, o bien FA con cultivo positivo por EBHGA que se presenta en un corto periodo de tiempo después de haber completado un tratamiento antibiótico adecuado durante 10 días. Si a pesar del tratamiento antibiótico se siguen presentando recidivas deberían considerarse los criterios de amigdalectomía. El tratamiento antibiótico no está indicado en la prevención de los episodios recurrentes, debido al incremento del riesgo de desarrollo de bacterias resistentes, efectos adversos, incluyendo las reacciones alérgicas.

La mononucleosis infecciosa, más frecuente en niños mayores y adolescentes, suele cursar con hiperplasia amigdalar, exudado con membranas blanquecinas en amígdalas, fiebre, malestar general, mialgias, exantema maculopapular y afectación linfoidea (adenopatías, esplenomegalia). En ella no está indicado el tratamiento antibiótico; además, el uso de amoxicilina favorece la aparición de exantema. En la mononucleosis aconsejar reposo relativo para reducir el riesgo de rotura de bazo.

Información al paciente: Resolver las expectativas del paciente sobre el curso y duración de la enfermedad: explicar al paciente que se trata de un proceso autolimitado y que la mayoría de los pacientes mejoran significativamente en una semana tanto si se utiliza como si no se utiliza antibiótico. No se recomienda el uso generalizado de antibióticos por incrementar el riesgo de desarrollo de bacterias resistentes y por el riesgo de efectos adversos. Cuando esté indicada la administración de antibióticos, se debe informar al paciente sobre la importancia de realizar el tratamiento completo para reducir el riesgo de recurrencias.

Informar al paciente sobre las medidas no farmacológicas.

Véase «Infecciones respiratorias del tracto superior: Generalidades.»

BIBLIOGRAFÍA

3.1.7. Resfriado común

INTRODUCCIÓN

Es una infección aguda autolimitada de origen vírico que lleva asociada la inflamación de las mucosas nasal y faríngea. Sus síntomas suelen resolverse sin tratamiento antibiótico en una semana. Lo habitual es sufrir entre 2 y 5 resfriados al año.

DIAGNÓSTICO

Es clínico. El período de incubación oscila entre 1 y 3 días y aparecen síntomas prodrómicos como alteración del estado general, astenia y febrícula, prurito nasal, estornudos en salvas, lagrimeo y sequedad nasal. En la fase catarral aparece rinorrea acuosa muy abundante, obstrucción nasal bilateral, anosmia y tos irritativa. La fase de mejoría y curación espontánea tiene lugar entre el quinto y el séptimo día.

El color de la secreción nasal no debe influir en la valoración inicial del paciente a favor del diagnóstico de sinusitis y, por tanto, a favor de la prescripción de antibióticos. La presencia de purulencia por sí sola no permite distinguir entre un cuadro catarral y una sinusitis.

En contexto epidemiológico de gripe, hay que valorar la posibilidad de que sea este virus el agente etiológico (Véase «Gripe») .

Las complicaciones son debidas a sobreinfección bacteriana, como la sinusitis aguda bacteriana, otitis, faringitis, neumonías, bronquitis, exacerbaciones de asma, gastroenteritis, por extensión a la vía aerodigestiva.

PREVENCIÓN

La higiene de manos es la medida más eficaz en la prevención de la propagación de virus respiratorios. Recomendar utilizar pañ uelos de un solo uso y ventilar diariamente la habitación del enfermo para evitar contagios.

Es importante explicar al paciente en la primera consulta que:

generalmente cura sin tratamiento a los pocos días (2-7 días).
los antibióticos no curan el resfriado y sólo se utilizan cuando hay complicaciones, situación que debe valorar el profesional sanitario.
la vacuna de la gripe sólo previene la gripe y no hay vacunas para el resfriado.

En el tratamiento del resfriado se recomiendan medidas generales y tratamiento sintomático.

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

Fiebre, dolor de cabeza, dolor de garganta, mialgias:

Paracetamol: de elección como antipirético.
Ibuprofeno: alternativa a paracetamol si se precisa acción antipirética y antinflamatoria.

Tos: el paciente debe entender que es el mecanismo de expulsión de las secreciones y que su supresión podría llevar a una obstrucción de la vía aérea, por lo que no requiere tratamiento. Si la tos es no productiva e impide el sueño se pueden prescribir antitusivos.

Rinorrea y congestión nasal:

La rinorrea que ocurre en el resfriado es de origen colinérgico y no está mediada por histamina. Por ello, en casos de rinorrea muy profusa pueden ser de utilidad antihistamínicos de primera generación (con efecto anticolinérgico) como dexclorfeniramina o emplear preparados combinados con clorfeniramina.

Los descongestivos simpaticomiméticos disminuyen la obstrucción nasal mediante la vasoconstricción de la mucosa nasal. Debido a su mecanismo de acción pueden provocar efectos adversos como aumento de la presión arterial, taquicardia o manifestaciones de excitación del sistema nervioso central, por lo que su prescripción requiere una valoración clínica previa. No se recomiendan en pacientes con hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedades tiroideas o embarazo. Todas las presentaciones orales comercializadas son en combinación con otros fármacos (antitusivos y expectorantes) lo que desaconseja todavía más su utilización. En cuanto a las formas tópicas, podría utilizarse oximetazolina sin sobrepasar 2 aplicaciones en 24 horas; aunque pueden producir efecto rebote si se usan más de 2 o 3 días.

No se recomiendan mucolíticos ni corticoides nasales para el tratamiento de los síntomas. No hay evidencia sobre la equinácea, la vitamina C, el zinc o la inhalación de vapor.

Los antibióticos nunca están indicados en el tratamiento del resfriado común ni en la rinitis mucopurulenta a menos que persista más de 15 días. Véase «Rinitis: Generalidades». (Documentación de apoyo: «Antibióticos solo si los indica el médico”).

En pacientes susceptibles de complicaciones debidas a sobreinfección bacteriana, considerar un seguimiento más estrecho (ver apartado “Seguimiento”) o la prescripción de antibiótico según la complicación que sugiera la clínica (valorar la posibilidad de realizar una prescripción diferida ).

SELECCIÓN DE TRATAMIENTO

PROBLEMA DE SALUD	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
RESFRIADO COMÚN. INFECCIÓN AGUDA DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR.	Medidas no farmacológicas + Tratamiento sintomático

SITUACIÓN ESPECÍFICA	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Fiebre, dolor de cabeza, dolor de garganta, mialgias	Paracetamol 500-650 mg/6-8h vo (máx. 4 g/d) o Ibuprofeno 400 mg/6-8h vo (máx. 2,4 g/d)
Tos no productiva que impide el sueño	Dextrometorfano 10-20 mg vo según necesidad/4h (máx. 6 tomas/d).

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Reposo según intensidad de los síntomas.
Beber abundantes líquidos.
Evitar el humo del tabaco y otros contaminantes ya que pueden alargar el proceso hasta dos semanas.
Si hay rinorrea, realizar lavados nasales con suero salino hipertónico (en 1 litro de agua echar una cucharadita de sal, se administra por la nariz con una jeringa o aspirando con cuidado).

OBSERVACIONES GENERALES

A QUIÉN TRATAR Y CUÁNDO

Recomendar medidas no farmacológicas a todos los pacientes.

Si los síntomas son intensos, valorar tratamiento farmacológico sintomático de forma individualizada.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Aliviar los síntomas hasta resolución y disminuir el riesgo de complicaciones.

SEGUIMIENTO

Reevaluar diagnóstico si:

El paciente presenta síntomas intensos o nuevos a los 3-5 días de evolución.
La tos es intensa o dura más de 3 semanas.
El resfriado dura más de 10 días, la fiebre es muy alta o persiste más de 10 días y/o hay deterioro del estado general.

Tener en cuenta que en fumadores el proceso se puede alargar hasta dos semanas.

Si la secreción mucopurulenta persiste más de 15 días deberá tratarse como una sinusitis (Véase «Rinosinusitis aguda» ).

Considerar un seguimiento más estrecho en pacientes susceptibles de complicaciones debidas a sobreinfección bacteriana:

Pacientes con muy mal estado general
Si la probabilidad de presentar complicaciones es alta debido a una comorbilidad existente importante: insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar, renal, hepática o neuromuscular, fibrosis quística.
Paciente > 65 años, tos aguda y al menos dos de los siguientes síntomas o > 80 años, tos aguda y al menos uno de los siguientes síntomas:
- Hospitalización en el año previo
- Diabetes mellitus tipo 1 o 2
- Insuficiencia cardiaca congestiva
- Tratamiento concurrente con glucocorticoides

SEGURIDAD

Paracetamol

En insuficiencia renal: ajustar dosis en función del filtrado glomerular:

Filtración glomerular	Dosis
10-50 ml/min	500 mg cada 6 h
< 10 ml/min	500 mg cada 8 h

En insuficiencia hepática, no se excederá más de 2 g en 24h y el intervalo mínimo entre horas será de 8 horas.

Evaluar la relación beneficio/riesgo evitando tratamientos prolongados en pacientes con anemia, afecciones cardiacas o pulmonares o con disfunción renal grave y hepática.

La utilización de paracetamol en pacientes que consumen habitualmente alcohol (3 o más bebidas alcohólicas) puede provocar daño hepático. En alcohólicos crónicos, no se debe administrar más de 2 g/día de paracetamol repartidos en varias tomas.

Se recomienda controlar los pacientes asmáticos sensibles al ácido acetilsalicílico, debido a que se han descrito ligeras reacciones broncoespásticas cuando se les administra paracetamol (reacción cruzada).

Ibuprofeno

Insuficiencia renal:

Todos los AINE están contraindicados en enfermedad renal crónica grave; en la leve-moderada, en caso de utilizar ibuprofeno, se recomienda disminuir la dosis.

Insuficiencia hepática:

Los pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada deben iniciar el tratamiento con dosis reducidas y ser cuidadosamente vigilados.
No se debe utilizar ibuprofeno en pacientes con insuficiencia hepática grave.

Al igual que con otros AINE, se deben adoptar precauciones en el tratamiento de pacientes mayores, ya que son más propensos a los efectos secundarios, y que tienen más probabilidad de presentar alteraciones de la función renal, cardiovascular o hepática y de recibir medicación concomitante.

BIBLIOGRAFÍA

Guía Terapéutica Sacyl. Problemas De Salud Prevalentes En Medicina Familiar [Internet]. [Citado 20 De Noviembre De 2018]. Disponible en LINK.
Maestraitua Vázquez, Ainhoa; Alcántara Bellón, Juan De Dios; Ballester Camps, Antoni; Boada Valmaseda, Albert; Espinosa Farrona, Cándida; Rosell Panís, Lorena. Infecciones Del Aparato Respiratorio Superior. Ed: Carles Llor. Manual De Enfermedades Infecciosas En Atención Primaria. 4ª Edición. Barcelona. Congresos Y Ediciones Semfyc. Mayo 2017. 39-40.
Guía Terapéutica Interniveles Del Área Aljarafe. Resfriado Común (Catarro Común) Adultos. [Internet]. [Citado 20 De Noviembre De 2018]. Disponible en LINK
Daniel J Sexton, Md, Micah T Mcclain, Md, Phd. The Common Cold Ni Adults: Treatment And Prevention The common cold in adults: Treatment and prevention The common cold in adults: Treatment and prevention The common cold in adults: Treatment and preventionThe common cold in adults: Treatment and prevention The common cold in adults: Treatment and prevention The common cold in adults: Treatment and prevention. Martin S Hirsch, Md, Mark D Aronson, Md, Ed. Uptodate. Waltham, Ma: Uptodate Inc. Disponible en LINK. Acceso El 20 De Noviembre De 2018.
Nice. Respiratory Tract Infections (Selflimiting): Prescribing Antibiotics. 23 De Julio De 2008. Disponible en LINK. Acceso el 20 de noviembre de 2018.
Ficha Tecnica Paracetamol Normon 500 Mg Comprimidos Recubiertos Con Pelicula Efg [Internet]. [Citado 20 De Noviembre De 2018]. Disponible en LINK
Ficha Tecnica Ibuprofeno Normon 600 Mg Comprimidos Recubiertos Con Pelicula Efg [Internet]. [Citado 20 De Noviembre De 2018]. Disponible en LINK
Ficha Tecnica Romilar 15 Mg Comprimidos [Internet]. [Citado 21 De Noviembre De 2018]. Disponible en LINK
Ficha Tecnica Respir 0,5 Mg/Ml Solucion Para Pulverizacion Nasal [Internet]. [Citado 21 De Noviembre De 2018]. Disponible en LINK.
Portal Del Medicamento (Hojas Informativas) [Internet]. [Citado 20 De Noviembre De 2018]. Disponible en LINK

3.1.8. Gripe

INTRODUCCIÓN

La gripe estacional es una infección respiratoria aguda causada fundamentalmente por los virus influenza A o B que se presenta en brotes epidémicos, principalmente en invierno.

Se trasmite por vía aérea a través de las secreciones expulsadas al hablar, toser o estornudar; y, en menor medida, a través de objetos contaminados por éstas.

Aunque es altamente incapacitante, suele ser una infección autolimitada y de evolución favorable (infección gripal no complicada). Sin embargo, puede revestir especial gravedad en pacientes de riesgo y produce elevadas tasas de mortalidad (100/100.000 habitantes-año en personas mayores de 65 años) debidas a complicaciones como neumonía o exacerbación de EPOC (infección gripal complicada).

El establecimiento de las medidas de control ante un brote en instituciones cerradas se debe adaptar a las características específicas del brote y serán evaluadas por las autoridades de Salud Pública, en función de la situación epidemiológica y del riesgo. Ante el conocimiento de un brote se realizará la comunicación urgente del mismo, mediante llamada telefónica, a las Autoridades de Salud Pública a través del Sistema de Alertas Epidemiológicas de Castilla y León.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en criterios epidemiológicos y está limitado por su similitud con otras viriasis respiratorias frecuentes. La seguridad diagnóstica en un ambiente epidémico es mayor. En estos periodos, se consideran criterios diagnósticos de gripe:

Aparición súbita de la enfermedad.
Y al menos uno de los síntomas generales siguientes: fiebre o febrícula, malestar general, cefalea y mialgia.
Y al menos uno de estos tres síntomas respiratorios: tos, dolor de garganta, disnea.
Ausencia de otra sospecha diagnóstica.

En un contexto epidémico no se precisa la confirmación diagnóstica con pruebas de laboratorio.

En la gripe no complicada, la curación es espontánea en 6-10 días. La temperatura se normaliza en 2-5 días; el resto de los síntomas, en 5-7 días, y la tos puede prolongarse hasta 3-4 semanas. Se puede contagiar desde 1 día antes hasta más de 1 semana tras el inicio de los síntomas, siendo el periodo de incubación de 1 a 4 días tras el contacto con el virus.

PREVENCIÓN

La vacunación anual es la medida más eficaz en la prevención de la infección y de la transmisión de la gripe. Consultar las recomendaciones de Salud Pública sobre vacunación frente a la gripe en Castilla y León en la campaña vigente.

Es de primera elección en la prevención primaria de la gripe en pacientes con más riesgo de complicaciones. La vacuna puede usarse en embarazadas. Véase «Anexo 15: Vacunación en el adulto» y «Anexo 14: Vacunación durante el embarazo y en la mujer» .

Información al paciente: Aconsejar al paciente llevar una mascarilla desde el momento del diagnóstico para evitar la posibilidad de contagio. Dar recomendaciones para evitar la transmisión: lavarse las manos con jabón frecuentemente, toser y estornudar con un pañuelo desechable, ventilar las estancias y limpiar las superficies de objetos que puedan estar contaminadas, no compartir utensilios…

INFORMACIÓN GENERAL Y RECOMENDACIONES FRENTE A LA GRIPE. Documentación disponible en LINK.

SELECCIÓN DE TRATAMIENTO

PROBLEMA DE SALUD	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
GRIPE	Medidas no farmacológicas Tratamiento sintomático Véase «Fiebre» y «Tos Aguda»

SITUACIÓN ESPECÍFICA	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Pacientes con alto riesgo de complicaciones relacionadas con la gripe por presentar enfermedad grave o que progresa de forma complicada, independientemente de su estado vacunal, en las primeras 48 horas del inicio de los síntomas	Oseltamivir 75 mg/12h vo, 5 días Pacientes inmunocomprometidos: Oseltamivir 75 mg/12h vo, 10 días Consultar recomendaciones oficiales de Salud Pública en la campaña vigente.

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Hidratación. Valorar individualmente la necesidad de hacer reposo.

OBSERVACIONES GENERALES

A QUIÉN TRATAR Y CUÁNDO

Los antivirales no son un sustituto de la vacunación de la gripe. El antiviral de elección es oseltamivir, exceptuando que exista resistencia conocida entre los virus circulantes. Para tomar la decisión de utilizar los antivirales hay que considerar las propiedades de los virus circulantes y el perfil del riesgo individual del paciente. Consultar siempre las recomendaciones de Salud Pública en la campaña vigente . Como recomendación general, los antivirales están indicados solo si han transcurrido menos de 48 horas desde el inicio de los síntomas, en personas con contagio confirmado o posible que:

Se encuentran hospitalizadas o
Presentan una enfermedad grave o que progresa de forma complicada

NO está recomendada la quimioprofilaxis con antivirales, salvo que las Autoridades Sanitarias indiquen lo contrario. Los antivirales podrían ser de utilidad como profilaxis en el caso de fallo vacunal debido a disparidad antigénica con el virus circulante, población anciana con inmunidad reducida, pacientes inmunocomprometidos, contraindicación o falta de disponibilidad de la vacuna o durante un brote de gripe aviar o situación de pandemia. Las personas institucionalizadas, con independencia de su estado vacunal, podrían ser las más beneficiadas del tratamiento profiláctico con antivirales cuando ocurra un brote en centros sociosanitarios.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Aliviar los síntomas, disminuir el riesgo de complicaciones y disminuir el riesgo de contagio.

VALORACIÓN DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Oseltamivir ha demostrado reducir la sintomatología entre medio y tres días si se administra en las primeras 48 horas tras el inicio de los síntomas. En pacientes con comorbilidad asociada, oseltalmivir puede reducir el riesgo de complicaciones (tiempo de estancia hospitalaria, mortalidad).

SEGUIMIENTO

Según la evolución, valorar posibles complicaciones, especialmente en pacientes ancianos y/o con comorbilidad asociada.

SEGURIDAD

Los efectos adversos más frecuentes de oseltamivir son cefalea, náuseas y vómitos.

Oseltamivir tiene una categoría C en la clasificación de riesgo para el embarazo de la FDA (no se puede descartar el riesgo: no hay estudios en mujeres y estudios in vitro muestran daño en el feto), por lo que debería administrarse tras una valoración individualizada del beneficio-riesgo, dada la potencial gravedad de la gripe durante el embarazo.

PRECAUCIONES

Oseltamivir requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal:

Aclaramiento de creatinina	Dosis
> 30 ml/min < 60 ml/min	30 mg/12h
> 10 ml/min 30 ml/min	30 mg/24h
< <10 ml/min	No recomendado

DERIVACIÓN

Ante la presencia de cualquiera de los siguientes criterios de gravedad derivar al Servicio de Urgencias Hospitalarias para valoración de ingreso:

Alteración nivel conciencia (confusión, agitación, convulsión…)
Disnea (no justificada por enfermedad basal)
Frecuencia respiratoria >30 rpm
SatO 2 <95% (con FiO 2 2 -0,21).
PaO 2 <70 mm Hg o PaO 2 /FiO 2 <250.
Shock/hipotensión (PAS <90; PAD <60).
CRB-65 ≥2 o Neumonía FINE III/IV.
CRB -65 <2 sin respuesta al tratamiento en 48-72h o Neumonía FINE I/II.
Incapacidad para ingesta oral.
Derrame pleural, infiltrado multilobular o intersticial, neumonía cavitada
Problemática social (alcoholismo, enfermedad psiquiátrica, adictos a drogas vía parenteral)

OTROS

Los medicamentos que contienen oseltamivir están sujetos a prescripción médica. No se encuentran incluidos en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud.

BIBLIOGRAFÍA

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Personas con alto riesgo de desarrollar complicaciones graves por la influenza. Center for Disease Control and Prevention. [Acceso 20 noviembre de 2018] .Disponible en ENLACE
Tamiflu. Ficha técnica. [acceso 20 noviembre de 2018].Disponible en ENLACE
Recomendaciones para uso de antivirales en pacientes con gripe durante la temporada 2014-2015”. Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad. Junta de Castilla y León
Actuación ante caso sospechoso / confirmado de gripe. Grupo de Trabajo de Gripe. Hospital Universitario de Burgos. Versión 4: 27 de Nov de 2017.

3.1.9. Bronquitis aguda

INTRODUCCIÓN

La bronquitis aguda es un proceso inflamatorio autolimitado del árbol bronquial. Aparece generalmente tras una infección de la vía aérea. Se caracteriza por la presencia de tos, con empeoramiento nocturno que persiste durante más 5 días y puede durar hasta 4-6 semanas (media: 3 semanas), con producción de esputo amarillento o mucopurulento (50% de las bronquitis agudas). Es más frecuente en mujeres y en invierno. Se presenta en pacientes sin enfermedad pulmonar crónica. Los contaminantes aéreos, tóxicos etc. pueden también desencadenar una respuesta inflamatoria en la vía aérea con hiperreactividad bronquial y aumento de la producción de moco. La tos puede estar acompañada de broncoespasmo (evidenciado por la reducción del FEV1 en 40% de las bronquitis agudas) o disnea leve. En la auscultación pulmonar se pueden apreciar sibilancias o roncus modificables por la tos, sin signos de consolidación. Se acompaña de síntomas generales (fiebre, anorexia y artromialgias).

En más del 95% de los casos, la etiología es vírica (influenza A y B, parainfluenza, coronavirus 1-3, rinovirus, virus respiratorio sincitial y metapneumovirus humano). En un 5% se aíslan bacterias como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae o Bordetella pertussis (7-32% de adultos con tos prologada > 3 semanas). En las bronquitis por M. pneumonieae o C. pneumoniae en ausencia de neumonía, no se recomienda el uso de antibióticos de forma general. Sin embargo, en las producidas por B. pertussis , aunque el tratamiento antibiótico probablemente no modifique el curso de los síntomas, es útil para evitar la diseminación. Solo en pacientes con patología crónica de base se identifican Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o Moraxella catarrhalis, aunque puede tratarse de colonización y no de infección.

No existe relación entre la etiología “no vírica” con la duración de la tos ni con el aspecto del esputo, aunque sea purulento. La evolución de la infección del tracto respiratorio inferior con tos aguda es generalmente leve, sin complicaciones y similar la de origen bacteriano a la no bacteriana La sobreinfección bacteriana grave y el riesgo de neumonía asociado a la bronquitis aguda es poco frecuente en individuos sanos (<1-5%); el riesgo, sin embargo, aumenta con la edad y comorbilidad.

Información al paciente:

Resolver las expectativas del paciente acerca del curso natural y la duración de la enfermedad (los síntomas pueden tardar 3 semanas en desaparecer).
Explicar al paciente por qué no es necesario un antibiótico. Es conveniente que el médico tranquilice al paciente explicando que la infección respiratoria, incluso si es bacteriana, es una condición autolimitada.
Informar al paciente de las medidas de prevención de transmisión de la enfermedad: taparse la boca al toser, mejor con el antebrazo que con la mano y el lavado frecuente de las manos.
En infecciones por B.pertussis , es preciso el aislamiento respiratorio de los casos los primeros cinco días tras el inicio del tratamiento antibiótico, evitando el contacto con niños pequeños que no hayan recibido la serie primaria de vacunación. En los casos sospechosos que no reciban tratamiento antibiótico, el aislamiento respiratorio durará 21 días desde la aparición de la tos paroxística o hasta que esta desaparezca.

SELECCIÓN DE TRATAMIENTO

PROBLEMA DE SALUD	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
BRONQUITIS AGUDA	No indicado tratamiento antibiótico (explicar al paciente las razones de la no prescripción de antibióticos). Tratamiento sintomático: Paracetamol 500-650 mg/6-8h vo (máx. 4 g/d) o Ibuprofeno 400 mg/8h vo	Actitud expectante y considerar prescripción diferida de antibióticos.

SITUACIÓN ESPECÍFICA	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Signos de infección grave y comorbilidad grave o Paciente > 65 años con (2 o más) o > 80 años con (1 o más) de los siguientes criterios: hospitalización en el año previo, DM, ICC, uso de corticoides orales o Empeoramiento de la bronquitis aguda a lo largo de las 2 primeras semanas	Valoración individual del paciente: Si muy grave: considerar remitir a hospital. Realizar diagnóstico diferencial de neumonía (Véase «Neumonía»). La justificación del uso de antibióticos en estos pacientes sería la de evitar la posible evolución a neumonía: Amoxicilina 1 g/8h vo, 5 días ó 1 g/8h vo el 1 er día seguido de 500 mg/8h vo, 4 días más	Alergia a betalactámicos: Claritromicina 500 mg/12h vo, 5 días
B. pertussis	Azitromicina 500 mg/24h vo, 3 días ó 500 mg/24h el1 er día seguido de 250 mg/24h, 4 días más o Claritromicina 500 mg/12h vo, 7 días	Resistencia, intolerancia o contraindicación a macrólidos: Sulfametoxazol/Trimetropim 800/160 mg/12h vo, 7 días

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Reposo, buena hidratación, abandono del tabaco en los fumadores y evitar el humo del tabaco y otros contaminantes.

OBSERVACIONES GENERALES

A QUIÉN TRATAR Y CUÁNDO

La evolución de la infección del tracto respiratorio inferior con tos aguda es generalmente leve, sin complicaciones y sin diferencias significativas, sea “bacteriana” o “no bacteriana”. Se ha demostrado que en la mayoría de los pacientes los antibióticos tienen poco o ningún efecto. El enfoque más adecuado en estos casos es “esperar y ver” y, si se considera necesario, utilizar la prescripción diferida de antibióticos.

Sin embargo, es importante identificar a los pacientes que necesitarían un tratamiento con antibiótico, aquellos con infección grave o neumonía. El tratamiento antibiótico se reserva para aquellos casos en los que existe la sospecha o la confirmación diagnóstica de un patógeno específico o en aquellos pacientes con alto riesgo de complicaciones, o cuando el tratamiento puede limitar la diseminación de una enfermedad contagiosa.

Pacientes con signos de infección grave: disnea, taquipnea, dolor torácico, hemoptisis, empeoramiento del estado general, cambios en signos vitales (fiebre alta, taquicardia, hipotensión arterial) y comorbilidad grave: insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia respiratoria crónica, EPOC, inmunodeprimidos, Diabetes Mellitus insulino-dependientes, insuficiencia renal crónica avanzada, insuficiencia hepática crónica, enfermedades neuromusculares crónicas, fibrosis quística. Y con comorbilidad grave: insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia respiratoria crónica, EPOC, inmunodeprimidos, Diabetes Mellitus insulino-dependientes, insuficiencia renal crónica avanzada, insuficiencia hepática crónica, enfermedades neuromusculares crónicas, fibrosis quística.

Empeoramiento de la bronquitis aguda a lo largo de las 2 primeras semanas: deterioro progresivo del estado general, aparición de fiebre o aumento de la tos y/o de la dificultad respiratoria.

**Algoritmo**. Tomado de: Manual de enfermedades infecciosas en Atención Primaria. semFYC Ediciones; 2017.

VALORACIÓN DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Si la tos persiste más de lo normal, el paciente debe ser reevaluado antes de 8 semanas.

Valorar la evolución de los síntomas a los 7-10 días y, si no mejora, reevaluar al paciente y plantearse los diferentes diagnósticos diferenciales. En paciente con comorbilidad debe ser evaluado a los 2 días de la primera visita. Si la fiebre persiste más de 4 días, el paciente debe ser reevaluado.

SEGUIMIENTO

Seguir a aquellos pacientes con pruebas de obstrucción al flujo aéreo.

Solicitar RX de tórax a los pacientes con: tos persistente, mala evolución, mal estado general con o sin fiebre (aunque la auscultación pulmonar sea normal o anodina ya que puede presentar una neumonía, sobre todo en ancianos).

SEGURIDAD

Macrólidos. Precaución en pacientes con riesgo de prolongación de intervalo QT: pacientes con prolongación de intervalo QT documentada o congénita, pacientes que actualmente estén recibiendo tratamiento con otras sustancias activas que prolonguen el intervalo QT, pacientes con alteración en los electrolitos, particularmente con hipopotasemia e hipomagnesemia o pacientes con bradicardia clínicamente relevante, arritmia cardiaca o insuficiencia cardiaca grave.

DERIVACIÓN

Valorar derivación ante síntomas de infección y comorbilidad grave.

OTROS

Los beta-adrenérgicos inhalados pueden disminuir los síntomas en pacientes con hiperreactividad bronquial. No se recomiendan antitusivos, ya que pueden enmascarar tosferina.

Los mucolíticos y expectorantes, de uso todavía amplio, no han demostrado ser eficaces.

No utilizar antihistamínicos ya que secan las secreciones y dificultan la resolución de la infección.

BIBLIOGRAFÍA

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3.1.10. EPOC, reagudización

INTRODUCCIÓN

Una exacerbación es un cambio agudo en la situación basal del paciente con EPOC, más allá de las variaciones normales del día a día, lo que conduce a cambios en la medicación. Habitualmente se asocia con inflamación de la vía aérea, aumento en la producción de moco y atrapamiento aéreo, lo que contribuye a un empeoramiento de los síntomas respiratorios: aumento de la disnea (síntoma clave de una agudización) e incremento en la purulencia y en el volumen del esputo, ambos con aumento de tos y sibilancias.

Se debe realizar un diagnóstico diferencial con procesos como neumonía, síndrome coronario, empeoramiento de insuficiencia cardiaca congestiva o embolismo pulmonar. No se recomiendan pruebas de función pulmonar durante la agudización.

La infección respiratoria (vírica o bacteriana) es la causa más frecuente de reagudización de la EPOC aunque también pueden producirse por causas no infecciosas:

Causas infecciosas. Bacteriana (50-70%): Haemophilus influenzae (50%), Moraxella catarrhalis (10-30%), Streptococcus pneumoniae ( 15-25%), enterobacterias y gérmenes atípicos ( Clamydophila pneumoniae , Mycoplasma pneumoniae , Pseudomonas aeruginosa y Stahylococcus aureus ; son más frecuentes en pacientes con EPOC grave). Vírica (30-40%): rinovirus, coronavirus, influenzavirus, parainfluenzavirus, virus respiratorio sincitial. Mixta (10-20%) .
Causas no infecciosas (≈ 30%): exposición a contaminación atmosférica, al polvo, vapores o humos; o abandono de la medicación habitual para esta patología.

Las reagudizaciones son importantes en el manejo de la EPOC ya que tienen un impacto negativo en el estado de salud del paciente, en las tasas de hospitalización y reingresos y en la progresión de la enfermedad. Generalmente son leves y permiten el tratamiento ambulatorio; sin embargo, en los casos graves, puede requerir ingreso hospitalario.

Las recomendaciones terapéuticas en un paciente con EPOC están marcadas principalmente por los síntomas del paciente y la historia de exacerbaciones.

PROFILAXIS: Para prevenir las exacerbaciones es importante que el paciente abandone el hábito tabáquico y vacunación antigripal en cualquier paciente con EPOC y antineumocócica en pacientes mayores de 65 años y/o con obstrucción grave.

TRATATAMIENTO: La base del tratamiento es el aumento de la dosis y/o la frecuencia de los broncodilatadores de acción corta (BAAC y/o anticolinérgicos) y el uso de cámaras espaciadoras o nebulizadores.

El tratamiento varía en función de la gravedad de la reagudización:

Leves: tratamiento solo con broncodilatadores de acción corta mediante el aumento de la dosis y/o de la frecuencia de los mismos.
Moderadas: tratamiento con broncodilatadores de acción corta, antibióticos y/o con glucocorticoides orales (GCO).
Graves: requieren hospitalización o visitas a urgencias. Pueden presentar un fallo respiratorio agudo. La hospitalización por exacerbación grave de EPOC está asociada con mal pronóstico e incremento en el riesgo de muerte.

SELECCIÓN DE TRATAMIENTO

PROBLEMA DE SALUD	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
EPOC. REAGUDIZACIÓN O EXACERBACIÓN sin criterios de infección bacteriana	Optimizar la pauta de broncodilatadores de acción corta (principalmente BAAC). Aumentar la dosis y/o la frecuencia: Salbutamol inhalado 200 µg/4-6h inh ó a demanda (máx. 800 µg/d) o Terbutalina inhalada 500 µg/4-6h inh ó a demanda (máx. 6 mg/d) y/o Ipratropio bromuro inhalado 20-40 µg/6-8h inh ó a demanda (máx. 320 µg/d) Hospitalización en exacerbaciones graves

SITUACIÓN ESPECÍFICA	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Agudización de EPOC leve a moderada (FEV1 > 50%), con criterios de infección bacteriana	Asociar a los inhaladores: Amoxicilina/ Ác. Clavulánico 500-875/125 mg/8h vo, 5 días En paciente institucionalizados con comorbilidades: Amoxicilina/clavulánico 875 mg/125 mg/8h vo, 7-10 días	Si alergia betalactámicos o sospecha de fallo terapéutico a tratamiento a antibióticos de primera línea 1 , asociar a los inhaladores: Levofloxacino 500 mg/24h vo, 5-7 días o Moxifloxacino 400 mg/24h vo, 5-7 días
Agudización de EPOC grave (FEV1 ≤ 50%) sin sospecha de infección por Pseudomonas aeruginosa	Asociar a los inhaladores: Amoxicilina/ Ác. clavulánico 500-875/125 mg/8h vo, 5-7 días En paciente institucionalizados con comorbilidades: Amoxicilina/ Ác. clavulánico 875 mg/125 mg/8h vo, 7-10 días	Si alergia a betalactámicos o sospecha de fallo terapéutico a tratamiento a antibióticos de primera línea 1 , asociar a los inhaladores: Levofloxacino 500 mg/24h vo, 5-7 días En paciente institucionalizados con comorbilidades: Levofloxacino 500 mg/12h vo, 5-7 días
Agudización de EPOC grave (FEV1 ≤ 50%) con sospecha de infección por Pseudomonas aeruginosa	Asociar a los inhaladores: Levofloxacino 500 mg/12h vo, 7-10 días o Ciprofloxacino 750 mg/12h vo, 7-10 días En paciente institucionalizados con comorbilidades: Levofloxacino 500 mg/24h vo, 7-10 días	Si fallo en la respuesta o confirmación de P. aeruginosa : Derivar al hospital para tratamiento parenteral.
FEV1 < 50% o reagudización grave	Asociar a los inhaladores y antibióticos: Prednisona 30-40 mg/d vo, 5 días en pauta descendente. o Gluocorticoide oral equivalente: Metilprednisolona 0,5 mg/kg/d vo, 5 días en pauta descendente. Considerar hospitalización.
Si hipoxemia (Sat O 2 < 90%)	Oxigenoterapia

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Educación sanitaria que incluya plan de autocuidados: reposo relativo, buena hidratación oral, abstención del tabaco, nutrición adecuada y actividad física regular (al menos 30 minutos 3 veces/semana).

Comprobar que se realiza una técnica inhalatoria correcta (son recomendables las cámaras de inhalación) y el cumplimiento del tratamiento en fase estable.

OBSERVACIONES GENERALES

A QUIÉN TRATAR Y CUÁNDO

El tratamiento antibiótico sólo está indicado en la reagudización ante :

La presencia de 2 ó 3 criterios de Anthonisen: aumento de disnea, aumento del volumen del esputo y sobre todo aumento de la purulencia del esputo (este es el dato más indicativo de etiología bacteriana de la agudización); si solo se presentan 2 de los criterios, uno de ellos debe ser el incremento de la purulencia del esputo.
Pacientes que requieren ventilación mecánica.

Los antibióticos, cuando están indicados, pueden acortar el tiempo de recuperación, reducir el riesgo de recaída temprana y la duración de la hospitalización. Se recomiendan duraciones cortas de tratamiento antibiótico (5-7 días) ya que son tan eficientes como los tratamientos más prolongados.

La elección del antibiótico se basará en los patrones de resistencia local, las características del paciente, la gravedad de la exacerbación y el riesgo de infección por P. aeruginosa . Considerar riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa en pacientes con exacerbaciones frecuentes, que han recibido tratamiento antibiótico reciente (en los últimos 3 meses) o frecuente (en más de 4 ocasiones/año), con uso prolongado o frecuente de corticoides orales, hospitalización reciente, aislamiento previo de P. aeruginosa en esputo, alteración funcional muy grave (FEV1<30), presencia de bronquiectasias significativas. En general no se recomienda el uso profiláctico de los antibióticos para las agudizaciones de EPOC debido a sus efectos adversos, al aumento de las resistencias bacterianas y a la ausencia de información en los tratamientos de más de 1 año. Además, no está claro qué pacientes podrían beneficiarse y se desconoce tanto la estrategia de dosificación óptima como su duración. En todo caso, el uso profiláctico con macrólidos debe individualizarse después de considerar el riesgo frente a los beneficios para cada paciente.

Exacerbación de EPOC en pacientes institucionalizados:

Se recomienda la terapia antimicrobiana cuando cumpla los siguientes criterios:
- Están presentes los 3 criterios de Anthonisen en EPOC leve-moderada (FEV1 > 50%).
- Están presentes 2 de los criterios en EPOC moderada o grave, siendo uno de ellos la purulencia del esputo.
- Están presentes 1 ó 2 de los criterios y además presenta:
  - Fiebre en ausencia de otro foco
  - Edad > 65 años
  - Más de 4 agudizaciones al año
Las comorbilidades más frecuentes son: diabetes mellitus, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca.
Es particularmente necesario considerar la seguridad de los tratamientos y los posibles efectos adversos en esta población. Las fluoroquinolonas (levofloxacino y moxifloxacino) deben utilizarse con especial precaución.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Minimizar el impacto negativo de las reagudizaciones habituales y prevenir eventos futuros.

En caso de oxigenoterapia, lograr una SatO 2 del 88-92%.

VALORACIÓN DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Se considera éxito terapéutico si se observa mejora en la disnea y en el esputo purulento.

Valorar la eficacia de tratamiento antibiótico a las 48-72 horas.
Si el paciente no responde a este tratamiento (no mejora o los síntomas empeoran), considerar posible tratamiento inadecuado de la EPOC, embolismo, insuficiencia cardiaca, sepsis, resistencia antimicrobiana por uso previo de antibióticos, que requerirán derivación al especialista u hospitalización.
Si no hay mejoría en EPOC leve-moderada, cambiar el antibiótico y en EPOC grave derivar al hospital.
Revisar la técnica de inhalación.

¹ Existe sospecha de fallo terapéutico a antibióticos de primera línea en las siguientes circunstancias: exacerbaciones frecuentes, tratamientos frecuentes con antibióticos, limitación al flujo aéreo y/o exacerbaciones graves. Pedir cultivo de esputo e iniciar tratamiento de segunda línea en espera del resultado del antibiograma.

SEGUIMIENTO

El tiempo necesario para mejorar la sintomatología y recuperar la función pulmonar después de una agudización, es variable; en algunos casos, puede tardar más de 1 mes.

Se aconseja seguimiento precoz (antes de las 4 semanas) y tardío (antes de las 12 semanas) siguientes al proceso de agudización, para detectar o prevenir recurrencias.

El paciente debe mantener actividad física.

Se debe vigilar la posible aparición de depresión, ansiedad y otro tipo de problemas que suelen ir asociados a la EPOC.

SEGURIDAD

Utilizar los corticoides orales a la menor dosis posible y durante un máximo de 5-7 días.

Amoxicilina/clavulánico : riesgo de hepatotoxicidad (Nota informativa ref. 2006/1)
Fluoroquinolonas : su uso conlleva un balance beneficio/riesgo desfavorable:
- Se recomienda su restricción por los efectos secundarios discapacitantes y potencialmentes permanentes que incluyen tendinopatías, afectación muscular y articular, daño neuropático, hipoglucemia y trastornos mentales (Comunicado FDA 7/10/2018 ).
- Deben usarse con precaución en pacientes con riesgo de presentar prolongación del intervalo Q-T (Fluoroquinolonas y prolongación del intervalo Q-T).
- Se recomienda el uso de levofloxacino antes que el moxifloxacino, por la posible asociación de este último con hepatitis fulminante (Nota Informativa ref. 2008/4). También se ha notificado con levofloxacino casos de reacciones adversas graves de la piel como el síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica y puede ocasionar reacciones adversas incapacitantes, de duración prolongada, y potencialmente irreversibles que afectan al sistema nervioso y musculoesquelético y que pueden afectar la relación beneficio-riesgo de este grupo farmacológico (Nota Informativa 14/2018).
Macrólidos (azitromicina) , al igual que ocurre con levofloxacino pueden presentar un riesgo de prolongación del intervalo QT y de Torsades de Pointes, por lo que se debe tener precaución en pacientes con mayor riesgo y en la administración concomitante con otros medicamentos que puedan prolongarlo (Ver Medicamentos y prolongación del intervalo QT).

DERIVACIÓN

Se deben enviar al hospital las reagudizaciones graves que no mejoran. Son criterios de gravedad: incapacidad para toser, taquipnea > 25 respiraciones/min, insuficiencia cardiaca o respiratoria y respiración paradójica, imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio, alteración del nivel de consciencia, hipotensión, cianosis o Sat O 2 < 90%, FEV1< 30%, >3 exacerbaciones en el año previo.

Síntomas intensificados (empeoramiento brusco de la disnea de reposo, aumento significativo de la frecuencia respiratoria, reducción de la saturación de oxígeno, confusión, somnolencia); presencia de comorbilidades o enfermedades concomitantes graves (insuficiencia cardíaca aguda; nuevas arritmias de reciente aparición); nuevos signos físicos (cianosis, edemas periféricos); falta de mejoría después del tratamiento médico inicial; causas sociales (falta de cuidados adecuados en casa).

OTROS

Evitar sedantes y antitusígenos. No utilizar teofilina en pacientes ambulatorios. No utilizar mucolíticos para prevenir exacerbaciones.

Glucorticoides orales: no se recomiendan tratamientos prolongados por carecer de ventajas y presentar efectos secundarios.

No se recomienda el uso de corticoides inhalados por su asociación con aumento del riesgo de neumonía.

Tras la resolución de la agudización, considerar rehabilitación pulmonar ya que produce mejoras en la capacidad para el ejercicio y en el estado de salud a lo largo de los 3 meses siguientes.

Oxigenoterapia: las mascarillas Venturi (dispositivos de alto flujo) ofrecen un suministro de oxígeno más preciso y controlado que las mascarillas nasales. Véase «Asma y EPOC: Generalidades»

BIBLIOGRAFÍA

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Vacunación en adultos. Vacunación frente a enfermedad neumocócica invasora. Ponencia de Programa y Registro. Septiembre 2018. Disponible en URL.

3.1.11. Neumonía adquirida en la comunidad (ambulatorio)

INTRODUCCIÓN

La Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria de vías bajas que se presenta en pacientes no hospitalizados o institucionalizados y que no hayan sido ingresados en un hospital en los 14 días previos al inicio de los síntomas. Se excluyen las neumonías que afectan a pacientes con cáncer e inmunodeprimidos.

La etiología viene condicionada fundamentalmente por factores como la situación basal del paciente (edad, comorbilidad) y la gravedad de la infección. Si bien en un gran número de casos el patógeno causante de la NAC es desconocido, S. pneumoniae es el patógeno más frecuente. Otros microorganismos implicados: Mycoplasma Pneumoniae, Haemophilus influenza, Legionella spp, Chlamydophila pneumoniae y virus respiratorios_._ En Atención primaria no se recomienda la realización de pruebas microbiológicas para identificar la etiología.

El diagnóstico en el medio extrahospitalario se basa en criterios clínicos y radiológicos, siendo esencial la valoración pronostica y de gravedad del paciente (ver apartado Observaciones) antes de instaurar el tratamiento empírico que debe iniciarse siempre de forma precoz tras el diagnóstico.

No se considera imprescindible realizar una radiografía de tórax (Rx) en pacientes de bajo riesgo con sospecha clínica de NAC salvo que existan dudas en el diagnóstico o si la evolución clínica no es la adecuada, permitiendo la Rx realizar un diagnóstico diferencial y descartar complicaciones (el derrame pleural es la causa más frecuente de mala evolución).

SELECCIÓN DE TRATAMIENTO

PROBLEMA DE SALUD	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
NAC en pacientes < 65 años sin enfermedades crónicas	Amoxicilina 1 g/8h vo, 5 -7 d (*)
NAC en pacientes ≥ 65 años y/o pacientes con enfermedades crónicas (DM,IC,EPOC…) con riesgo de infección por H.Influenzae	Amoxicilina/ Ác. Clavulánico 875/125 mg/8h vo, 5-7d (*)
NAC con sospecha de gérmenes atípicos	Azitromicina 500 mg/24h vo, 3 d	Claritromicina 500 mg/12h vo 5-7 d
Alergia a penicilina o falta de respuesta al tratamiento de elección tras 48-72 h (en todas las situaciones anteriores)	Levofloxacino 500 mg/24h vo, 5-7 d (*)	Moxifloxacino 400 mg/24h vo,5-7 d (*)

(*) La duración del tratamiento dependerá de la evolución del paciente, en neumonías de baja o moderada gravedad, se recomiendan pautas cortas (5 días) siempre que la evolución sea positiva y que la fiebre haya desaparecido en las 48-72 h anteriores (o sea si los últimos tres días está afebril). Si los síntomas no mejoran después de tres días, considerar tratamientos más largos (7-10 días).

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Reposo, buena hidratación, abandono del tabaco en los fumadores y evitar el humo del tabaco.

OBSERVACIONES GENERALES

DIAGNOSTICO Y VALORACION PRONOSTICA

La clínica se basa en un conjunto de signos y síntomas relacionados con una infección de vías respiratorias bajas y afectación del estado general, incluyendo fiebre > 38º, tos, expectoración, dolor torácico, disnea, crepitantes y taquicardia (> 100 lpm) en presencia de un infiltrado (alveolar o intersticial) en la radiografía de tórax no atribuible a otra causa.

Diagnóstico de sospecha: algunas características clínicas pueden orientar la etiología del cuadro: el cuadro típico (cuadro agudo, fiebre alta con escalofríos, dolor pleurítico y semiología de condensación) es más frecuente en NAC por S. pneumoniae o por H. influenzae (más frecuente en pacientes de edad avanzada y con enfermedades subyacentes) y el síndrome atípico (cuadro subagudo, no escalofríos, tos irritativa, síntomas extrarrespiratorios y auscultación frecuentemente normal) se asocia más a Mycoplasma ó Chlamydophila. Legionella pneumophila puede originar formas clínicas combinadas con frecuentes manifestaciones gastrointestinales y afectación neurológica multisistémica. En ancianos la neumonía puede cursar sin fiebre, aparición de confusión, deshidratación y empeoramiento de enfermedades subyacentes.

Valoración pronóstica: el espectro de gravedad de la neumonía es muy variable, por lo que es esencial evaluar el pronóstico antes de plantear si se hará tratamiento ambulatorio u hospitalario. Se han diseñado diversas herramientas de evaluación pronóstica, siendo la CRB65 la más utilizada en atención primaria:

CRB65 (se da un punto a cada parámetro):

C: confusión mental

R: frecuencia respiratoria elevada (≥ 30 respiraciones/min)

B: presión arterial baja (sistólica < 90 mmHg o diastólica < 60 mmHg) 65: edad ≥ 65 años Aunque las escalas pronósticas son una herramienta útil para el manejo de las neumonías, el juicio clínico es esencial para decidir el abordaje de cada caso.

DERIVACION DEL PACIENTE AL HOSPITAL

Se valorará derivar al hospital en las siguientes situaciones:

pacientes con puntuación en la escala CRB65 > 1
Alteración importante en la Rx de toráx
Descompensación de la enfermedad de base
Falta de respuesta al tratamiento antibiótico
Dificultad para el tratamiento oral o ambulatorio
Hipoxemia

Valoración de respuesta al tratamiento

Debe realizarse un control clínico a las 48-72 h de iniciar el tratamiento empírico. La fiebre es el mejor índice de respuesta al tratamiento. Si no hay mejoría clínica y persiste fiebre elevada o empeoramiento de los síntomas se procederá al cambio de tratamiento antibiótico o se derivará al hospital.

SEGUIMIENTO

La resolución radiológica de la NAC es casi siempre posterior a la clínica. Puede tardar entre 4 y 12 semanas. En pacientes con buena evolución no es preciso control radiológico, excepto en determinados casos, como personas de edad avanzada, fumadores ó personas con factores de riesgo de cáncer de pulmón, pero nunca antes de las 6 semanas del tratamiento.

SEGURIDAD

Amoxicilina-clavulánico: La Agencia Española del Medicamento (AEMPS) (Nota informativa ref.2006/01) ha alertado sobre el riesgo de hepatotoxicidad aguda de amoxicilina/clavulánico (utilizar solo en sospechas de etiología bacteriana resistente a amoxicilina por producción de betalactamasas).

Macrólidos y fluorquinolonas: prolongan el intervalo QT y tienen riesgo definido de causar Torsades de Pointes. Deben usarse con precaución en:

– Pacientes con prolongación congénita o adquirida del intervalo QT documentada.

– Caso de administración concomitante con otros principios activos que prolonguen el intervalo QT.

– Pacientes con alteraciones electrolíticas, en particular hipopotasemia o hipomagnesemia.

– Pacientes con bradicardia clínicamente relevante, arritmia cardiaca o insuficiencia cardiaca grave.

Moxifloxacino además se ha asociado con alteraciones hepáticas y reacciones cutáneas graves (Nota informativa de la AEMPS, ref 2008/04).

OTROS

Se recomienda el uso de analgésicos y antipiréticos en caso de fiebre o dolor.

Prevención: Dejar de fumar. Vacuna antigripal anual y vacuna antineumococo en personas mayores y grupos de riesgo siguiendo las recomendaciones de las campañas oficiales.

Resistencias: la excesiva utilización de antibióticos ha contribuido a la aparición de neumococos resistentes a macrólidos, beta-lactámicos y fluorquinolonas. Las resistencias del neumococo a penicilinas pueden resolverse con la utilización de dosis altas (esto no es aplicable a la resistencia a macrólidos). La resistencia adquirida del neumococo (S. pneumoniae) no está mediada por beta-lactamasas, por lo que la asociación amoxicilina-ácido clavulánico no añade eficacia al uso de amoxicilina sola.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Manual de Enfermedades Infecciosas en Atención Primaria. 4ª ed. Barcelona: semFYC Ediciones; 2017.

2.- Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área del Aljarafe [en línea] [consulta: 3 de marzo de 2018]

3.- Pneumonia in adults: diagnosis and management. Clinical Guideline CG191. National Institute for health and Care Excellence (NICE). 3 December 2014.

4.- Pearls for the management of community acquired pneumonia (CAP). RX files Canadian Guidelines.

5.- Neumonia adquirida en la comunidad. INFAC 2016; vol 24-Nº 05.

6.- File T. Treatment of community-acquired pneumonia in adults in the outpatient setting. UpToDate. Last updated: Jun 2017.

7.- Guía clínica de Neumonía adquirida en la comunidad. Fecha de la última revisión: 06/09/2017.

3.1.12. Neumonía adquirida en la comunidad (hospital)

Criterios diagnósticos	Presencia de síntomas respiratorios y/o fiebre junto con un nuevo infiltrado radiológico para el cual no existe otra causa conocida. Las escalas pronósticas permiten determinar grupos de riesgo, así como el destino del paciente y el tratamiento antibiótico. ESCALAS PRONÓSTICAS Escala CURB-65 Escala de Fine (PSI)
Etiologías frecuentes	El microorganismo más frecuentemente implicado es S. pneumoniae aunque la frecuencia de gérmenes atípicos (Chlamydia sp, M. pneumoniae…) obliga a utilizar antibióticos empíricos que cubran ambas posibilidades.
Pruebas diagnósticas	Pacientes que no requieran ingreso hospitalario: No necesarios estudios microbiológicos. Pacientes que requieren ingreso hospitalario: ▪Hemocultivos x2 previo al inicio del tratamiento antibiótico. No es necesario repetir para comprobar resolución de bacteriemia. ▪Cultivo de esputo. ▪Antigenuria neumococo y Legionella pneumophila (en caso de sospecha clínica). ▪Serología neumonía atípica. ▪Paciente VIH < 200 CD4 esputo inducido y broncoscopia para P jiroveci, hongos, CMV y micobacterias ▪En situaciaciones de pandemia/epidemia SARS-cov2 y virus influenza (aspirado o frotis nasofaríngeo)
Tratamiento antibiótico (Escala Fine)
Situación clínica	Antibiótico de elección	Alternativa	Duración
Fine I y II	Amoxicilina 1 g cada 8 h +/- azitromicina 500 mg/24 h (5 días) vo	Levofloxacino 500 mg/24 h vo	5 días
Fine III,IV y V (hospitalización)	Ceftriaxona 2 g/24 h iv o levofloxacino 500 mg/12h x 24-72 h vo/iv Seguido de 500 mg/24 h (si sospecha de atípica ceftriaxona 2 g/24 h iv + Azitromicina 500 mg/24 h vo/iv)	Levofloxacino 500 mg/12 h x 24-72 h vo/iv seguido de 500 mg/24 h	7 días
Fine V (UCI)	Ceftriaxona 2 g/24 h iv + azitromicina 500 mg/24 h iv O ceftriaxona 2 g/24 h iv + levofloxacino 500 mg/12 h/24-72 h vo/iv seguido de 500 mg/24 h	Levofloxacino 500 mg/12 h iv + vancomicina 15 mg/kg/24 h iv	10 días
Tratamiento antibiótico en situaciones especiales
Sospecha de infección por P. aeruginosa	Piperacilina-tazobactam 4 g/6 h + levofloxacino 500 mg/12 h iv	Meropenem 1 g/8 h o levofloxacino 500 mg/12 h iv + amikacina 15 mg/kg/24 h iv.	10- 14 días
Sospecha aspiración ó Absc pulmón N.necrotizante	Amoxicilina-clavulánico 2 g/8 h iv	Ceftriaxona 2 g/12-24 h iv + clindamicina 600-900 mg/8 h iv	10 días (valorar evolución)
Sospecha de SARM	Añadir vancomicina 1 g/12 h iv	Linezolid 600 mg/12 h iv	4-6 sem
Neumonía intersticial bilateral en paciente VIH con <200 CD4 o conductas de riesgo: Pneumocystis jiroveci (descartar TBC, Kaposi, coinfección CMV)	-Si PaO2<70 mmHg: prednisona 40 mg/12 h (antes del antibiótico) + cotrimoxazol 15-20 mg/kg/24 h en 3-4 dosis vo -Sin insuficiencia respiratoria: cotrimoxazol forte 2 comprimidos cada 6-8 h	pentamidina 4 mg/kg/24 h iv o (clindamicina 600 mg/8 h iv + primaquina 30 mg/24h vo)	3-4 semanas
Usuario a drogas parenterales (S. aureus; lesiones pulmonares múltiples)	-Cloxacilina 2 g/4 h iv + ceftriaxona 1 g/24 h iv. -Si émbolos sépticos y riesgo de Pseudomonas spp.sustituir ceftriaxona por ceftazidima
Fase epidémica de gripe	Añadir Oseltamivir 75 mg/12 h hasta conocer resultado de PCR		5 días

CRITERIOS DE DERIVACIÓN DESDE ATENCIÓN PRIMARIA (en las siguientes situaciones)

Pacientes con puntuación en la escala FINE III,IV, V
Alteración importante en la Rx de tórax
Descompensación de la enfermedad de base
Falta de respuesta al tratamiento antibiótico
Dificultad para el tratamiento oral o ambulatorio
Hipoxemia

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Reposo, buena hidratación, abandono del tabaco en los fumadores y evitar el humo del tabaco

Vacuna antigripal anual y vacuna antineumococo en personas mayores y grupos de riesgo, siguiendo las recomendaciones de las campañas oficiales.

RESISTENCIAS

La excesiva utilización de antibióticos ha contribuido a la aparición de neumococos resistentes a macrólidos, beta-lactámicos y fluoroquinolonas. Las resistencias del neumococo a penicilinas pueden resolverse con la utilización de dosis altas (esto no es aplicable a la resistencia a macrólidos). La resistencia adquirida del neumococo (S. pneumoniae) no está mediada por beta-lactamasas, por lo que la asociación amoxicilina-ácido clavulánico no añade eficacia al uso de amoxicilina sola.

NEUMONIA EN EL ANCIANO

La incidencia de la neumonía aumenta con la edad, y aunque el agente causal más frecuente es S. pneumoniae, el riesgo de participación de gérmenes no habituales o bacterias multirresistentes recomienda una aproximación etiológica basada en perfiles clínicos y factores de riesgo para bacterias multirresistentes.

SITUACIÓN CLÍNICA	ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN	ALTERNATIVO
Paciente con fragilidad:(1) ▪Leve ▪Moderada-grave	Amoxicilina-clavulánico 1-2 g/8 h iv + azitromicina 500mg /24 h vo	Cefditoren + azitromicina 500 mg/24 h iv o levofloxacino 500 mg/24 h iv
Paciente con fragilidad:(1) ▪Leve ▪Moderada-grave	Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g/6 h iv
Patógenos no habituales (2)	Si tratamiento antibiótico previo considerar Ertapenem 1 g/24 h iv

(1)FRAGILIDAD: Se define como la disminución de las reservas fisiológicas del individuo que condiciona una mayor vulnerabilidad de sufrir un resultado adverso ante un factor precipitante agudo. (Leve: Paciente de edad avanzada y cierto grado de dependencia o comorbilidad, pero “casi independiente”. Moderado-grave: Paciente dependiente, con comorbilidad grave, demencia, desnutrición, polifarmacia…)

(2)Considerar factores de riesgo para BLEE: Edad avanzada, diabetes mellitus, hospitalización previa, tratamiento antibiótico, infección previa BLEE, infecciones urinarias de repetición, sonda vesical

3.1.13. Neumonía nosocomial (NN)

Debido a la dificultad de expresar el tratamiento de la NN en formato tabla se realizará en forma de árbol de decisiones

DEFINICIÓN NEUMONIA NOSOCOMIAL Y NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECANICA

La NN se define como la infección que afecta al parénquima pulmonar, que se manifiesta transcurridas 72 h o más del ingreso del paciente en el hospital, y que en el momento de ingreso del paciente en el hospital no estaba presente ni en período de incubación. Además, si la neumonía se relaciona con alguna maniobra diagnóstica o terapéutica también se considera nosocomial, aunque se produzca dentro de este período de 72 h, como podría ser tras la intubación endotraqueal. Cuando esta infección se desarrolla en pacientes en ventilación mecánica se denomina neumonía asociada ventilación mecánica (NAV).

NEUMONIA NOSOCOMIAL

Tratamiento empírico de la neumonía nosocomial.

3.1.14. Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) | En revisión

Tratamiento empírico de la neumonía asociada a ventilación mecánica

Formación y entrenamiento apropiado en el manejo de la vía aérea
Higiene estricta de manos en el manejo de la vía aérea
Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento por encima de 20cmH₂O
Higiene bucal cada 6-8hrs utilizando Clorhexidina (0,12-0,2%)
Evitar siempre que sea posible la posición de decúbito supin a 0<
Faovrecer todos los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación y/o su duración
Evitar los cambios programados de las tubuladuras, humedificadores y tubos traqueales.

MEDIDAS ALTAMENTE RECOMENDABLES

Descontaminación selectiva del tubo digestivo (DDS)
Aspiración continua de secreciones subglóticas
Antibióticos sistémicos durante la intubación en pacientes con disminución del nivel de conciencia

3.2. SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO

Criterios Diagnósticos	Sepsis: Disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a la infección que supone una amenaza para la vida del paciente, que provoca daño en los propios tejidos y órganos. Para la identificación de la disfunción orgánica se recomienda una variación de ≥ 2 puntos de SOFA como consecuencia de la infección. Se puede utilizar Quick SOFA (qSOFA) que incluye exclusivamente criterios clínicos en espera de los datos analitícos. – Alteración del nivel de conciencia, definido como una puntuación en la escala Glasgow<13 – TAS <100 mmHg – Frecuencia respiratoria >22 rpm Shock septico: Sepsis con hipotensión persistente que requiere la necesidad de vasopresores para mantener una tensión arterial media (PAS + 2PAD)/3 > 65 mmHg y presentar lactato sérico >2mmol/l (18mg/dl) en ausencia de hipovolemia. (Mortalidad >40%) SOFA: Sepsis-related Organ Failure Assessment
Pruebas Diagnósticas	Extracción de hemocultivos ≥ 2 junto con muestras del foco infeccioso probable. Realizar los estudios diagnósticos oportunos dirigidos a la detección del foco infeccioso (TC, Eco, Drenaje…etc)
Antibiótico	Elección	Alternativas-consideraciones
FOCO DESCONOCIDO Extrahospitalario y sin antibióticos previos	Piperacilina/tazobactan 4gr/6 hrs IV	Añadir cobertura SARM si colonización previa, en hemodiálisis o procedente de residencia geriátrica con Vancomicina (15-20 mg/kg/8-12 hrs) -Alergia a Penicilina: Aztreonam 1gr/8hrs+ Ciprofloxacino 400mg/8hrs
FOCO DESCONOCIDO adquisición hospitalaria o antibióticos previos	Meropenen 1 gr/8hrs + Vancomicina (15-20 mg/kg/8-12 hrs)	-Alergia a Penicilina: Aztreonam 1gr/8hrs+ Ciprofloxacino 400mg/8hrs + Vancomicina (15 mg/kg/12hrs)
ENDOVASCULAR	Piperacilina/tazobactan 4gr/6 hrs IV + Vancomicina (15 mg/kg/12hrs)	-Alergia a Penicilina: Aztreonam 1gr/8hrs+ Vancomicina (15 mg/kg/12hrs)
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL	Ceftriaxona 2gr/24hrs IV + Vancomicina IV (15-20 mg/kg/8-12hrs)	Consideración: Valorar añadir ampicilina si, inmunodeprimido, edad >50 años, embarazo o clínica sugestiva de rombencefalitis (sospecha de Listeria monocytogenes). -Alergia a Penicilina: Vancomicina (15-20 mg/kg/8-12 hrs)+ Levofloxacino 500mg/12hrs iv + Rifampicina 15mg/kg/día
URINARIO	Piperacilina/tazobactan 4gr/6 hrs IV +/- amikacina IV (15 mg/kg/día)	-Alergia a Penicilina: aztreonam 2g/iv/8 h + amikacina (15 mg/kg/día) +/- vancomicina 15-20mg/kg cada 8-12h
INFECCIÓN INTRAABDOMINAL	Piperacilina/tazobactan 4gr/6 hrs IV ¹	¹ Cambio por Meropenen 1gr/8hr si inmunodeprimido, endoprótesis, drenaje biliar, colecistitis enfisematosa, perforación, abceso perivesicular, procedimiento endoscópico previo. Valorar añadir antifúngicos si factores de riesgo
RESPIRATORIO Extrahospitalario y sin antibióticos previos Adquisición hospitalaria o antibióticos previos	Ceftriaxona 2gr/12-24hrs IV+ azitromicina 500mg/24hrs IV ² Piperacilina/tazobactan 4gr/6 hrs IV en perf. extendida + Ciprofloxacino 400mg /8hrs IV³	Considerar añadir Oseltamivir 75mg /12hrs en periodo epidemia de gripe ² si broncoaspiración Amoxicilina/clavulánico 2g/8hrs ³ valorar añadir Linezolid 600mg/12hr IV si necesidad de soporte ventilatorio o shock séptico -Alergia a Penicilina: Levofloxacino 500mg/12hrs IV+Aztreonam 1gr/8hrs IV
CELULITIS, FASCITIS Y MIOSITIS	Piperacilina/tazobactan 4gr/6 hrs IV + Clindamicina 600mg/8hrs IV	-Alergia a Penicilina: Clindamicina 600mg/8hrs IV+ Aztreonam 1gr/8hrs IV
SHOCK SÉPTICO DE FOCO DESCONOCIDO Extrahospitalario/ausencia de tratamiento previo Intrahospitalario/tratamiento previo	Meropenem 1gr IV en bolo, después 2gr iv/8h + amikacina 25 mg/kg día IV⁴ Meropenem 1gr IV en bolo, seguido de 2g/8h IV + linezolid 600/12h IV + amikacina 15-20 mg/kg día IV	⁴Considerar si sospecha de SARM añadir linezolid 600/12h IV -Alergia a penicilina: Aztreonam 1gr/8h IV + Linezolid 600/12h IV + ciprofloxacino 400 mg/8h IV
RECOMENDACIONES • Tratamiento antibiótico en la 1ª hora, sin demora • Primeras dosis de antibióticos a dosis plenas, se ajusta en las dosis sucesivas a la función renal. • Siempre desescalar el tratamiento antibiótico lo antes posible, en función del antibiograma • El tratamiento antifúngico empírico en los pacientes con sepsis o shock séptico debe ir dirigido frente a Candida sp. En nuestro hospital la resistencia a fluconazol es inferior al 5%. y Candida albicans y Candida parapsilosis son las especies predominantes. Por ello los síndromes en los que se puede considerar son en las infecciones relacionadas con el catéter vascular especialmente si se utilizan para nutrición parenteral; en los pacientes con infecciones intraabdominales posquirúrgicas (peritonitis terciaria); y en los pacientes con foco urinario con aislamiento previo de Candida en orina y obstrucción urinaria. • Si el paciente está ingresado en UCI con endemia de A. baumanini valorar añadir al tratamiento Colistina, comenzar siempre con una dosis de carga de 4.5 MU, seguida de dosis de mantenimiento de 3 MU/iv. /8 h. En los pacientes en hemodiálisis la dosis de mantenimiento es de 1 MU/IV.12 h.

BIBLIOGRAFIA

1.- Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman, Christopher Warren Seymour, Manu Shankar-Hari, Djilali Annane, Michael Bauer et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-‐3). JAMA 2016. ;315(8):801-810.

2.- Dryden MS. Complicated skin and soft tissue infection. Antimicrob Agents Chemother. 2010; 65:35-44.

3.- Kalil AC at al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61.

4- Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Internal Care Med. 2017;43(3):304-377.

5- Díaz-Martín A, Martínez-González ML, Ferrer R, et al. Antibiotic prescription patterns in the empiric therapy of severe sepsis: combination of antimicrobials with different mechanisms of action reduces mortality. Crit Care. 2012;16(6):R223.

6- Martin-Loeches I, Lisboa T, Rodriguez A, et al. Combination antibiotic therapy with macrolides improves survival in intubated patients with community-acquired pneumonia. Intensive Care Med. 2010;36(4):612-620.

7- Delannoy PY, Boussekey N, Devos P, et al. Impact of combination therapy with aminoglycosides on the outcome of ICU-acquired bacteraemias. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012;31(9):2293-2299.

3.3 INFECCIÓN INTRAABDOMINAL

AUTORES

Ana Isabel Córdoba Alonso. L.E Medicina Interna. Hospital Santiago Apostol. Burgos

Leticia Urbina Soto. L.E Medicina Interna. Hospital Santiago Apostol. Burgos

Alvar Santiuste Roman. L.E. Farmacia hospitalaria. Hospital Santiago Apostol. Burgos

Paula Martón Bedia. L.E. Cirugia general y digestiva. Hospital Santiago Apostol. Burgos

Belén Ullivarri Francia. L.E. Microbiología Clinica. Hospital Santiago Apostol. Burgos

3.3.1 ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO INTERVENIDO, SIN EVIDENCIA DE PERITONITIS

Se incluyen	Perforación gastro-duodenal o de yeyuno proximal de < 24 h de evolución, en ausencia de terapia con antiácidos o quimioterapia. Lesión intestinal por traumatismo penetrante de < 12 h de evolución. Perforación por isquemia, estrangulación o endoscópica (resuelta en el mismo acto). Apendicitis o colecistitis sin evidencia de necrosis, perforación o absceso, con intervención precoz y efectiva.
Pruebas diagnósticas	No requiere muestras microbiológicas
Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
	Amoxicilina/clavulánico 1 g/8h 24h IV + gentamicina 5-7 mg/Kg IV, dosis única.	Si alergia, Gentamicina 5-7 mg/Kg IV + Metronidazol 500 mg/8h IV.
Duración	Profilaxis durante 24hrs Si cuadro no resuelto con cirugía, seguir indicaciones de peritonitis secundaria

3.3.2 PERITONITIS PRIMARIA (peritonitis bacteriana espontánea)

Criterios diagnósticos	La peritonitis primaria es poco frecuente (1-2%) y se observa básicamente en pacientes con ascitis que presentan una infección peritoneal sin una causa evidente. En los adultos, la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) se presenta en pacientes con cirrosis hepática y ascitis, aunque raramente se han descrito casos en pacientes con insuficiencia cardíaca, linfedema, ascitis metastásica, nefropatía lúpica o sin ninguna enfermedad de base.
Etiologías frecuentes	Monomicrobianas en el 92 % de los casos. En el 70% enterobacterias, en especial E. coli y Klebsiella pneumoniae y en un 25% cocos positivos, sobre todo estreptococos del grupo viridans y S. pneumoniae. Factores de riesgo de colonización por enterobacterias productoras de BLEE y AmpC: antibiótico previo, institucionalizados u hospitalización > 3-5 días en los últimos 3 meses.
Pruebas diagnósticas	Enviar liquido peritoneal en dos tubos estériles para recuento celular y bioquímica Cultivo de líquido peritoneal: Se recomienda el método de referencia que consiste, en el momento de la extracción, en inocular directamente 10 ml de líquido en un frasco aerobio de hemocultivo, 10 ml en un frasco anaerobio y depositar al menos 0,5-1 ml en un tubo estéril sin aditivos para la tinción de Gram. Sensibilidad: cultivo 30-50% y Gram 10% Realizar hemocultivos (son positivos en el 50% de los pacientes) En pacientes cirróticos: realizar urocultivo (la bacteriuria asintomática es un factor de riesgo para la PBE en cirróticos)
Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
	Cefotaxima 2g/8h IV o Ceftriaxona 1 g/12-24h IV o Amoxicilina/clavulánico 1 g/8 h IV	Si alergia: Levofloxacino 750 mg/24h IV + Aztreonam 1-2 g/8h IV o Tigeciclina 100-200 mg seguido de 50-100 mg/12h IV Riesgo de BLEE: Ertapenem 1gr/24h IV.
Duración	5-7 días

3.3.3 PERITONITIS 2ª COMUNITARIA

INCLUYE	– Perforación de víscera hueca – Absceso intrabdominal – Diverticulitis complicada – Apendicitis aguda gangrenosa o complicada
Etiologías frecuentes	Mixta: E. coli, otras enterobacterias + Bacteroides fragilis (grupo) Criterios de BLEE: sepsis/shock, uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU de repetición, sonda urinaria, DM.
Pruebas diagnósticas	Considerar realizar TAC Control del foco (cirugía/abordaje percutáneo) Recomendable envío de muestras a microbiología del foco (Portagerm), al menos si riesgo de BLEE, riesgo de fallo en control de foco.
Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
	Ceftriaxona 2gr/24h + Metronidazol 1,5gr (dosis carga) y después 500 mg/8h iv O Amoxicilina/clavulánico 1g/8h IV +/- Ampicilina 2 g/6h IV si valvulopatía significativa o prótesis cardíaca Si situación de sepsis: igual que peritonitis secundaria nosocomial o postoperatoria	Si alergia: aztreonam 1-2 g/8h IV + Metronidazol 1,5gr (dosis carga) y después 500 mg/8h IV (750 mg sí > 100 Kg) Sí gravedad: añadir Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12h IV ó Tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/12h** IV (en casos seleccionados)
	Riesgo de BLEE: Ertapenem 1gr/24h IV. Riesgo de Candida spp: añadir Fluconazol 800mg (primera dosis) seguido de 400mg/24h iv
Duración	Si hay control del foco: 4 días

3.3.4 PERITONITIS 2ª NOSOCOMIAL, EN INMUNODEPRIMIDOS O ABSCESO INTRAABDOMINAL POSTQUIRURGICO

Etiologías frecuentes	Polimicrobiana (Enterobacterias y anaerobios) P. aeruginosa y Enterococcus spp Criterios de BLEE: sepsis/shock, uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU de repetición, sonda urinaria, DM. Factores de riesgo de infección por Candida spp: colonización múltiple por Candida spp, cirugía abdominal reciente, nutrición parenteral, pancreatitis grave, antibioterapia previa reciente, catéter femoral, estancia previa en UCI, inmunosupresión (trasplante y neutropenia), aislamiento de cándida en muestras peritoneales
Pruebas diagnósticas	Considerar realizar TAC Control del foco (cirugía/abordaje percutáneo) Recomendable envío de muestras a microbiología del foco (Portagerm), al menos si riesgo de BLEE, riesgo de fallo en control de foco. Solicitar tinción de gran urgente para descartar levaduras.
Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
	Piperacilina/tazobactam 4 g/8h IV (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4h) + Vancomicina 1,5 g (dosis carga) y después 15-20mg/Kg/12 h iv Riesgo de BLEE o sepsis: Sustituir Piperacilina/tazobactam por Meropenem 1-2 g/8h IV (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3h). Shock séptico: Meropenem 1gr/8h iv + Vancomicina 1,5gr (dosis carga) y después 15-20mg/Kg/12h iv + fluconazol 800mg (primera dosis) seguido de 400mg/24h iv Si dos o más factores de riesgo de Candida spp añadir fluconazol 800mg (primera dosis) seguido de 400mg/24h iv Valorar tratamiento empírico con caspofungina (70mg/24h día 1 y luego 50mg/24h día 2 y siguientes) si: Sepsis grave/shock séptico o tratamiento previo con azoles ó colonización por Candida glabrata o C. krusei o resistente a azoles	Alergia a betalactámicos: Aztreonam 1 g/8h + Tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/12h IV
Duración	7 días

3.3.5 PERITONITIS TERCIARIA (ANTIBIOTERAPIA PREVIA DE AMPLIO ESPECTRO, RECIDIVA DE PERITONITIS NOSOCOMIAL)

Etiologías frecuentes	Origen tubo digestivo del paciente Polimicrobiana (Enterobacterias BLEE/AMPc y anaerobios) P. aeruginosa y Enterococcus spp Candida spp S. aureus Acinetobacter spp Criterios de BLEE: sepsis/shock, uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU de repetición, sonda urinaria, DM, ingresos previos, procedencia de centro sociosanitario.
Pruebas diagnósticas	Considerar realizar TAC Control del foco (cirugía/abordaje percutáneo) Recomendable envío de muestras intraoperatorias a microbiología del foco (medio de cultivo Portagerm solicitando cultivo y antibiograma para microorganismos aerobios y anaerobios), al menos si riesgo de BLEE, riesgo de fallo en control de foco. No adecuado muestras enviadas en torunda. Solicitar tinción de gran urgente para descartar levaduras.
Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
	Meropenem 2 g/8h IV (primera dosis en 30 min, siguientes en 3h) + Vancomicina 1,5 g (dosis carga) y después 15-20mg/Kg/12h iv o Linezolid 600 mg/12 h o Daptomicina 8-10 mg/kg/día + fluconazol 800 mg (primera dosis) seguido de 400 mg/24 h iv Valorar tratamiento empírico con equinocandina si: Sepsis grave/shock séptico o tratamiento previo con azoles o colonización por Candida resistente a azoles En caso de uso previo de carbapenémicos o antecedentes de BGN multirrestentes valorar sustituir carbapenémico por Ceftolozano/tazobactam 1-2 g/8 h IV, Ceftazidima/avibactam 2 g/8h IV o Cefiderocol 2 g/8 h iv.	Alergia a betalactámicos: Aztreonam 2 g/8h + Tigeciclina 100mg (dosis de carga) y las 12h iniciar 50mg/12h iv
Duración	7 -10 días

3.3.6 PERITONITIS EN DIÁLISIS PERITONEAL

Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
Etiologías frecuentes	Staph. coagulasa negativo S. aureus S. viridans Polimicrobiana (Enterobacterias BLEE/AMPc y anaerobios) P. aeruginosa y Enterococcus spp Candida spp Criterios de BLEE: sepsis/shock, uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU de repetición, sonda urinaria, DM
Pruebas diagnósticas	Contactar siempre con Nefrologo de guardia. Enviar liquido peritoneal para recuento celular y bioquímica (>100 células) Enviar SIEMPRE muestra a microbiología de liquido peritoneal (Portagerm), (opcionalmente inoculado en frascos aerobio/ anaerobio de Hemocultivos: 10ml/frasco) Solicitar tinción de gram urgente para descartar levaduras Si fiebre extraer HC Considerar realizar TAC Control del foco (cirugía/abordaje percutáneo)
Tratamiento antibiótico	Dosis de choque: después de los 3 lavados intraperitoneales, en el siguiente intercambio (4º) se añade: Vancomicina 1 g + ceftazidima 1 g + heparina 0,5 cc (5 mg) Dosis de mantenimiento: en la pauta habitual se pone en cada intercambio (por litro), son 2 litros por intercambio: Vancomicina 25 mg/l + ceftazidima 125mg/l + heparina 0,25 cc/l (2,5mg/l) Intraperitoneal: – Diuresis <100 ml/día: Vancomicina 2 g (no precisa repetir dosis hasta el 5º día) + ceftazidima 1 g/24 h o gentamicina 0,6 mg/kg - Diuresis >100 ml/día: vancomicina igual pero cada 4 días + ceftazidima 20 mg/kg/día Valorar tratamiento empírico con equinocandina si: Sepsis grave/shock séptico o tratamiento previo con azoles o colonización por cándida resistente a azoles En caso de uso previo de carbapenémicos o antecedentes de BGN Multirrestentes valorar sustituir carbapenémico por ceftolozano/tazobactam o ceftazidima/avibactam	Alergia a betalactámicos: Aztreonam 1 g/8h + tigeciclina 100mg (dosis de carga) y las 12 h iniciar 50mg/12 h iv
Duración	7-10 días

3.3.7 COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA Y COLANGITIS AGUDA

Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativo
Etiologías frecuentes	E. coli Otras enterobacterias Si no existe manipulación/cirugía de vía biliar o duodeno no existe riesgo significativo de anaerobios
Pruebas diagnósticas	Líquido biliar: CRE, drenaje percutaneo o quirúrgico Biopsias intraoperatorias Hemocultivos
Tratamiento antibiótico	Si se interviene precozmente: amoxicilina clavulánico 1 g/iv/8 h Si no se interviene precozmente: – Comunitaria: Ceftriaxona 2 g/24 h iv – Nosocomial: Piperacilina/tazobactam 4 g/6 h iv Si riesgo de BLEE: ertapenem 1 g/24 h Si sepsis grave: meropenem 1 g/8 h iv +/- Vancomicina 1,5 g (dosis carga) y después 15-20 mg/Kg/12h iv Si más de dos factores de riesgo para candida, añadir: Fluconazol 800 mg/24 h día 1, después 400 mg/24 h día 2 y siguientes	ALERGICOS a betalactámicos: aztreonam 1 g/iv/8 h
Duración	5-7 días si adecuado control de foco y buena respuesta clínica Si se interviene de forma precoz se puede acortar el tratamiento Si se realiza intervención quirúrgica y no existen complicaciones, no prolongar tratamiento más de 24 h tras la cirugía

3.3.8 COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA Y COLECISTITIS AGUDA ENFISEMATOSA

Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
Etiologías frecuentes	E. coli , otras enterobacterias Anaerobios Candida spp (en pacientes graves o inmunodeprimidos) Enterococcus spp (si postcirugía, antibióticos previos, drenaje de vía biliar) Riesgo de BLEE: sepsis/shock, uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU de repetición, sonda urinaria, DM Manipulación vía biliar o nosocomial: idem + P. aeruginosa.
Pruebas diagnósticas	Líquido biliar: CRE o drenaje percutáneo o quirúrgico Exudado intracolédoco Biopsias intraquirúrgicas Hemocultivos
Tratamiento antibiótico	Piperacilina/tazobactam 4 g/6 h iv Si postquirúrgico o drenaje de vía biliar asociar: vancomicina 1,5 g (dosis carga) y después 15-20 mg/Kg/12 h iv o linezolid 600 mg/12 h Si riesgo de BLEE: meropenem 1 g/8 h iv Si sepsis grave: meropenem 1 g/8 h iv+ vancomicina 1,5g (dosis carga) y después 15-20 mg/Kg/12 h iv o linezolid 600 mg/12 h En inmunodeprimidos añadir: fluconazol 800mg/24 h día 1, después 400 mg/24 h día 2 y siguientes Valorar tratamiento empírico con caspofungina (70 mg/24 h día 1 y luego 50 mg/24 h día 2 y siguientes) si: – Sepsis grave/shock séptico – Tratamiento previo con azoles – Colonización por candida resistente a azoles	Aztreonam 1 g/iv/8 h + metronidazol o tigeciclina 100 mg (dosis de carga) y las 12 h iniciar 50 mg/12 h iv
Duración	5-7 días si adecuado control de foco y buena respuesta clínica

3.3.9 Absceso hepático comunitario

Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
Etiologías frecuentes	Polimicrobiano (la mayoría): flora mixta aerobia y anaerobia K. pneumoniae: causa más frecuente de absceso hepático primario Amebiano: considerar en personas que han viajado a zona endémica en los últimos 6 meses Valorar cubrir Enterococo en origen biliar <\td> <\td>
Pruebas diagnósticas	Absceso hepático obtenido por: aspiración, punción o intracirugía Hemocultivos Diagnóstico radiológico TC/ECO Considerar despistaje de patología colónica si causa no evidente
Tratamiento antibiótico	Ceftriaxona 2 g/24 h iv + metronidazol 1,5 g (dosis carga) y luego 500 mg/8 h iv Drenaje (principios generales): – único <5cm: drenaje percutáneo o punción aspiración - único >5cm: drenaje percutáneo Considerar cirugía si: – Abscesos múltiples o loculados – Contenido que obstruya el drenaje – Que la enfermedad causante tenga indicación quirúrgica – Escasa eficacia del drenaje al día +7	Aztreonam 1 g/iv/8 h + metronidazol
Duración	Según evolución clínica y radiológica (hasta resolución) la duración del tratamiento puede ser prolongado

3.3.10 PANCREATITIS AGUDA COMPLICADA CON SOSPECHA DE INFECCIÓN

Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
Etiologías frecuentes	Enterobacterias
Pruebas diagnósticas	Toma de muestras precoz de la necrosis/área de sospecha de infección Hemocultivos
Tratamiento antibiótico	Ceftriaxona 2 g/iv/24 h Si riesgo de BLEE o sepsis grave meropenem 1 g/8 h iv	Aztreonam 1 g/iv/8 h
Duración	7 días, ajustar a evolución clínica

3.3.11 DIVERTICULITIS NO COMPLICADA CON CRITERIOS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO

Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
Etiologías frecuentes	Polimicrobiano (la mayoría): flora mixta aerobia y anaerobia Enterobacterias
Criterios	Diverticulitis confinada a pared del colon con ausencia de absceso o perforación (Hinchey 1A) Salvo: Datos de sepsis Fiebre > 39ºC Leucocitosis >18000 Control del dolor >70 años Inmunosupresión Comorbilidades significativas Ausencia de apoyo social/familiar Intolerancia vía oral Fracaso del tratamiento ambulatorio
Tratamiento antibiótico	Amoxicilina/clavulánico 500 mg/8 h vo	Ciprofloxacino 500 mg/12 h vo + metronidazol 500 mg/8 h vo Levofloxacino 750 mg/24 h vo + Metronidazol 500/8 h vo
Duración	7 días

3.3.12 ESOFAGITIS INFECCIOSA

Etiologías frecuentes	Candida spp Virus herpes simplex Citomegalovirus Factores de riesgo de Candidiasis esofágica: – Corticoides o inmunosupresores – Antibioterapia previa reciente – Infección VIH/SIDA (se debe pedir serología siempre) – Inmunosupresión (trasplante y neutropenia)
Pruebas diagnósticas	Cepillado mediante endoscopia (en tubo de Sabouraud – cloranfenicol agar inclinado) Endoscopia y biopsia para diagnóstico de VHS y CMV. En caso de sospecha de candida puede tomarse muestra de cavidad oral.
Tratamiento empírico	Elección
Tratamiento empírico	– Candida: Fluconazol 400 mg primera dosis, seguido de 200 mg/día – VHS: aciclovir 5-10 mg/kg/8 h iv; si tolera oral, 400 mg 5 dosis diarias. Vigilar tubulopatía (hidratar y monitorizar función renal) – CMV: ganciclovir iv 5 mg/kg/12 h seguido de valganciclovir oral 900 mg/12 h. Alternativa: foscarnet 60 mg/kg/8 h
Duración	14-21 días

3.3.13 GASTROENTERITIS AGUDA NO INFLAMATORIA

Etiologías frecuentes	Toxinas, virus, bacterias
Pruebas diagnosticas	Coprocultivo en mayores de 70 años o en inmunodeprimidos
Tratamiento antibiótico empírico	No indicado En pacientes mayores de 70 años e inmunodeprimidos se puede valorar tratamiento con ciprofloxacino hasta resultado de coprocultivo

3.3.14 GASTROENTERITIS AGUDA INFLAMATORIA

Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
Etiologías frecuentes	Salmonela, Campylobacter jejuni, E. coli enterotoxigénico, Shigella spp, Yersinia enterocolitica. Excepcionales en nuestro medio: vibrios, otros
Pruebas diagnósticas	Hemocultivos y coprocultivo (inmigrantes y viajeros ver apartado correspondiente) Evitar antiperistálticos
Tratamiento antibiótico	Solo tratamiento empírico en caso de sepsis o inmunodeprimidos: ceftriaxona 1 g/24 h iv E. coli enterotoxigénico: no antibióticos Si C. jejuni: azitromicina 500 mg/24 h, 3 días o azitromicina 1 g, en dosis única vo	Ciprofloxacino 500 mg/12 h iv
Duración	3-5 días

3.3.15 Clostridioides difficile toxigénico RECOMENDACIONES DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA INFECCIÓN

AUTORES:

PRIMERA EDICIÓN. 2019. Autores: Dra. Álvarez Paredes, Dra. Machín Morón, Dra. Vásquez Seoane, Dra. García Arcal, Dra. Domínguez, Dr. Buzón Martín, Dr. Suárez Fernández, Dra. Del Valle Ortiz.

SEGUNDA EDICIÓN. Actualizada 17 de noviembre de 2023. Autores: Dra. Rodríguez Tarazona (Microbiología), Dra. Machín Morón (Farmacia), Dra. Vásquez Seoane (Digestivo), Dra. García Arcal (Medicina Preventiva), Dr. Buzón Martín (Infecciosas), Dr. Suárez Fernández (Pediatría), Dra. Del Valle Ortiz (Cuidados Intensivos).

DEFINICIONES Y CONCEPTO

Infección por Clostridioides Difficile (ICD):

1. Diarrea (≥ 3 deposiciones no formes en 24 horas) o íleo o megacolon tóxico junto a la presencia Clostridioides difficile toxigénico en heces.

2. Hallazgos endoscópicos/histopatológicos compatibles con colitis pseudomembranosa.

Recurrencia o recidiva. Reaparición de los síntomas después de, al menos 3 días sin diarrea o con clara mejoría clínica dentro de las 8 semanas tras el diagnóstico del episodio previo.

Fracaso terapéutico. Persistencia de síntomas después del quinto día de tratamiento apropiado, sin evidenciar otra causa de diarrea.

ETIOLOGÍA

Clostridioides difficile

CUANDO PROCEDE EL ESTUDIO

– Clínica compatible (también en pacientes de origen comunitario sin factores de riesgo asociados al desarrollo de ICD).

– Estudio en caso de recurrencia o reinfección (especificar siempre en el motivo de petición. Solicitar tras la resolución del cuadro inicial y reaparición de clínica).

– NO se recomienda de forma sistemática el estudio de ICD en niños menores de 2 años; en caso de sospecha clínica, sin otras causas, se recomienda hablar con el Laboratorio de microbiología para valoración.

– NO se recomienda enviar muestras para la confirmación de la curación (ya que el C. difficile puede persistir semanas tras la resolución del cuadro).

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

– Diagnóstico microbiológico basado en algoritmo de dos pasos.

1. Detección de Glutamato deshidrogenasa (GDH) por Inmunocromatografía (screening).

2. En caso de GDH positiva, se realiza PCR a tiempo real para confirmación de cepas toxigénicas por detección génica de la toxina B, toxina binaria y posible ribotipo 027 (ribotipo que se confirma en Laboratorio de referencia).

– Cultivo toxigénico (en determinados casos).

– Pruebas de sensibilidad en situaciones específicas.

– Estudio de relación clonal de cepas se realizará en Laboratorio de Referencia.

– Determinación mediante técnicas de biología molecular (PCR multiplex) en casos específicos comentados con el Laboratorio de Microbiología.

Los casos positivos se deben notificar al Servicio de Medicina Preventiva y se especificarán las medidas de precauciones a adoptar.

DIAGNOSTICO MICROBIOLÓGICO

Tipo de muestra

– Heces acuosas, pastosas, no formes.

NOTA: Para minimizar el infradiagnóstico de ICD se añadirá (aunque no se solicite expresamente) el estudio a las muestras con escala Bristol tipo 7/líquidas (en este caso solo se debe valorar un resultado positivo si existe clínica asociada).

– Si no se pueden obtener heces (íleo paralítico), enviar torunda rectal o perirectal con restos de heces.

– Una única muestra por paciente. NO se procesarán muestras seriadas (a no ser que estemos en contexto de brote epidémico).

– En caso de colitis la muestra de heces tiene mayor sensibilidad que la biopsia de colón.

– Envío inmediato al laboratorio, o conservación en frio (2-8ºC).

RECOMENDACIONES GENERALES EN EL PACIENTE CON ICD

– Interrupción de la terapia antimicrobiana innecesaria.

– Reposición adecuada de líquidos y electrolitos.

– Evitar medicamentos anti-motilidad (opiáceos, antiespasmódicos, etc)

– Revisión del uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP).

– Se debe realizar una valoración inicial del riesgo que presenta el paciente de sufrir una recurrencia.

– Considerar que un paciente tiene riesgo de recurrencia si están presente algunos de los siguientes factores:

1) La edad avanzada (>65 años) (es el factor más importante) más la presencia de uno o más factores de riesgo adicionales:

– Presentación clínica grave (fiebre >38,5ºC, leucocitosis >15000 y Cr>1,5 (o aumento 50% basal).

– ICD relacionada con la asistencia sanitaria y hospitalización previa en los últimos 3 meses.

– Uso concomitante de antibióticos (distintos de aquellos para el tratamiento de ICD) iniciado durante/después del diagnóstico de ICD.

– Episodio previo hace < 6 meses.

– Persistencia diarrea tras 5 días de tratamiento.

2) Pacientes inmunodeprimidos o hemato-oncológico.

3) Infección de C. difficile por cepa hipervirulenta (027).

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

Clínica

Tratamiento antibiótico recomendado

Episodio Inicial,

Bajo riesgo de

recurrencia

Vancomicina oral 125 mg/6 h 10 días.

– Si la vía oral no es posible: Metronidazol iv 500 mg/8 h 10- 14 días.

– Si íleo total: sustituir Vancomicina oral por enema de Vancomicina (500mg

en 100mL de salino/6 h).

– Si diarrea persiste tras tratamiento 5 días: fidaxomicina 200mg/12h 10

días.

Episodio Inicial,

Alto riesgo de

recurrencia

Fidaxomicina* oral 200 mg/12h 10 días o en regimen extendido (según

criterio de facultativo especialista (Infecciosas o Digestivo)

Vancomicina oral 125 mg/6 h 10 días + Bezlotoxumab** (10mg/Kg, dosis

única).

– Si la vía oral no es posible: Metronidazol iv 500 mg/8h ± Vancomicina enteral 500 mg /6 h 14 días.

– Si íleo total: sustituir Vancomicina oral por enema de Vancomicina (500mg

en 100mL de salino/6 h).

Recurrencias

Fidaxomicina* oral 200 mg/12h 10 días o en regimen extendido (según

criterio de facultativo especialista (Infecciosas o Digestivo)

Vancomicina oral 125 mg/6 h 10 días + Bezlotoxumab** (10mg/Kg, dosis

única).

Cambiar de esquema terapéutico según el tratamiento del primer episodio:

en pacientes que recibieron Vancomicina + Bezlotoxumab en el primer

episodio, utilizar fidaxomicina y, viceversa.

Vancomicina en régimen de reducción gradual*** (según criterio de

facultativo especialista (Infecciosas o Digestivo).

Valorar trasplante de microbiota fecal (FMT) una vez finalizado el

tratamiento antibiótico.

*Fidaxomicina régimen extendido: 200 mg/12 h 5 días, luego 200mg/48 h del día 7 al 25.

** Bezlotoxumab queda restringido a las indicaciones financiadas por Ministerio Sanidad:

1) Pacientes con ICD >65 años + uno de los siguientes criterios:

a. ICD grave (fiebre >38,5ºC, y/o leucocitosis >15.000, y/o Cr>1.5 o ↑ 50% Cr basal).

b. Episodio ICD previo hace <6 meses.

c. Persistencia diarrea tras 5 días de tratamiento.

2) Pacientes con ICD inmunodeprimidos (oncohematológicos y trasplantados).

3) Pacientes con ICD por cepa hipervirulenta (027).

***Vancomicina régimen de reducción gradual: 125mg/6h 2 semanas, luego 125mg/12 h 1 semana; luego 125mg/24h 1

semana; luego 125mg/48h 1 semana; luego 125mg/72 h 1 semana

BIBLIOGRAFIA

European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: 2021 update on the treatment guidance document for Clostridioides difficile infection in adults. Joffrey van Prehn and col. Clinical Microbiology and Infection 27 (2021) S1-S21.

Clinical Practice Guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 Focused Update Guidelines on Management of Clostridioides difficile Infection in Adults. Stuart Johnson and col. Clinical Infectious Diseases.2021.

Clostridium difficile y One Health. S.C. Lim,D.R. Caballero 2T.V. Riley. . Clinical Microbiology and Infection Vol 26, N. 7, 2020, 857-863.

Antibiotics and healthcare facility-associated Clostridioides difficile infection: systematic review and meta-analysis 2020 update. Claudia Slimings and col. J Antimicrob Chemother 2021; 76: 1676–1688.

Effect of an antimicrobial stewardship bundle for patients with Clostridium difficile infection Paul E. Brumley and col. J Antimicrob Chemother 2016; 71: 836 –840.

Informe de Posicionamiento Terapéutico de fidaxomicina (Dificlir®) para el tratamiento de infecciones por Clostridioides difficile en adultos y niños de cualquier edad. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. Ministerio de Sanidad. IPT, 29/2022. V1.

Faecal microbiota trasplant:Current status and perspectives beyond Clostridioides difficile infection. R. Campo and col. Enfer Infec and Mic Clinic. 41(2023) 203-205.

SER-109: and oral Microbiome Therapy for recurrent Clostridioides difficile Infection. Sahil Khanna Antibióticos (Basilea). 2022; 11(9): 1234.

Fidaxomicin versus vancomycin for infection with Clostridium difficile in Europe, Canada, and the USA: a double-blind, non-inferiority, randomized controlled trial. OA Cornely, DW Crook, R Esposito, A Poirier, MS Somero, K Weiss, P Sears, S Gorbach. The Lancet Infectious Diseases 2012; 12: 281-289.

Extended-pulsed fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile Infection in patients 60 years older (EXTEND): a randomised, controlled, open-label, phase 3b/4 trial. B.Guery, F Menichetti, VJ Anttila, N Adomakoh, JM Aguado, K Bisnauthsing, A Georgopali and all. The Lancet Infectious Diseases, 2018;18:296-307.

Bezlotoxumab for Prevention of Recurrent Clostridium difficile Infection in Patients at Increased Risk for Recurrence. Clinical infectious diseases, DN Gerding, CP Kelly, G Rahav, C Lee, ER Dubberke, PN Kumar, B Yacyshyn, D Kao and all. 2018; 67:649-656.

Informe de Posicionamiento Terapéutico de bezlotoxumab (Zinplava®) en la prevención de la recurrencia de la infección por C. difficile en adultos con alto riesgo de recurrencia IPT, 31/2018. V1 Fecha de publicación: 2 de agosto de 2018. Ministerio de Sanidad y Consumo. Agencia española de medicamentos y Productos Sanitarios.

Optimizing the diagnostic testing of Clostridium difficile infection. Emilio Bouza, Luis Alcalá, Elena Reigadas. Expert Review of Anti-infective Therapy. 2016, 14:9, 801-808.

Para la elaboración de este documento se ha contado con la colaboración y asesoramiento del Dr Luis Alcalá experto en el manejo de Clostridioides difficile gracias al documento “Recomendaciones para el tratamiento de la infeccion por C.difficile” redactado en 2023 y pendiente de publicación.

3.4. INFECCIÓN GENITAL Y DE TRANSMISIÓN SEXUAL

3.4.1 ENFERMEDADES QUE PRODUCEN ULCERA GENITAL ANAL O PERIANAL, ORAL

SIFILIS (Treponema pallidum)
Criterios diagnósticos(Enfermedad de Declaración Obligatoria EDO)	Sífilis primaria: Chancro: Úlcera única indolora (rara vez múltiple), regular, fondo limpio, borde indurado; adenopatía única indolora. Aparición unas 3 (2-12) semanas tras la relación sexual. Se resuelve espontáneamente curando en <6 semanas. Sífilis secundaria: sifílides o manifestaciones mucocutáneas, son contagiosas (roséola sifilítica, sifílides palmo-plantares, placas grisáceas en mucosas, erosivas, rágades y lesiones aftoides indoloras, condilomas planos, alopecia apolillada) y sistémicas (afectación del estado general, adenopatías, hepatitis, esplenomegalia, nefritis, meningitis, uveítis anterior, neuritis óptica, iritis y otros) Aparición 3 a 12 semanas tras el chancro. Se resuelve en 4-12 semanas. Sífilis terciaria: Gomas: lesiones granulomatosas destructivas con manifestaciones cutáneas (nódulos, placas psoriasiformes), ósea, cardiovascular,ocular, SNC… Sífilis latente precoz: menos de un año desde el contagio hasta el diagnóstico y tratamiento. Sífilis latente tardía: más de un año o tiempo desconocido desde el contagio al diagnóstico. Neurosífilis: afectación SNC en cualquier fase de la enfermedad. Punción lumbar con LCR: >5 leucocitos/mm3, proteínas altas y VDRL +
Pruebas diagnósticas	Serologías: pruebas reagínicas no treponémicas (VDRL, RPR). Pruebas treponémicas (FTA-ABS, MHA-TP, ELISA). Demostración de espiroquetas en tejido mediante observación directa y/o detección de ADN por PCR, IFD, IHQ.
Tratamiento antibiótico		Elección	Alternativa
	Sífilis primaria, secundaria y latente precoz	Penicilina G benzatina 2.4 MUI (50.000 UI/kg) im dosis única. (Posible reacción de Jarisch-Herxheimer: fiebre, malestar, mialgias, taquicardia y lesiones cutáneas. Se autolimita en 24 h. Tratar con AINES y corticoides si precisa)	Doxiciclina 100 mg/12 h vo x 14 d. Ceftriaxona 1 g/im o iv/24 h, 10-14 d (en im diluir con lidocaína al 1%) Azitromicina 2 g vo dosis única. (Hay cepas resistentes) Alergia a penicilina: valorar desensibilización. Embarazo y lactancia: Penicilina G. VIH: igual a no VIH.
	Sífilis latente tardía. Sífilis terciaria	Penicilina G benzatina 2.4 MUI (50.000 UI/kg) im semanal, 3 dosis. Descartar siempre neurosífilis por punción lumbar en sífilis terciaria.	Doxiciclina 100 mg/12 h vo x 28 d (en sífilis latente tardía). Ceftriaxona 1 g/im ó iv/24 h x 14 d (en im diluir con lidocaína al 1%). Alergia a penicilina: valorar desensibilización Embarazo y lactancia: Penicilina G. VIH: igual a no VIH.
	Neurosífilis, Sífilis ótica u oftálmica	Penicilina G acuosa 18-24 MUI iv/d, en forma de 3-4 MUI/4 h o perfusión continua x 10-14 d	Penicilina G procaína 2,4 MUI IM diario + probenecid 500 mg/6 h vo x 10-14 d (medicamento extranjero) Alergia a penicilina: valorar desensibilización o ceftriaxona 2 g/d iv x 14 d o doxiciclina 200 mg/12 h vo x 21 d Embarazo y lactancia: Penicilina G VIH: igual a no VIH
	Sífilis congénita	Infección confirmada, muy probable* o posible†: Penicilina G acuosa 50.000 UI/kg/8 h iv x 10 d Infección poco probable‡: Penicilina G Benzatina 50.000 UI/kg im dosis única.	Penicilina G procaína 50.000 UI/kg/d im x 10 d Ceftriaxona 2 g/d iv x 14 d Alergia a penicilina: valorar desensibilización
Estudio de contactos		Serología y tratamiento empírico a los compañeros sexuales: Sífilis primaria: 3 meses; Secundaria: 6 meses; Latente precoz: 12 meses Sífilis latente tardía o terciaria, solo tratar con serología positiva
Test de curación		Disminución de los niveles de las pruebas no treponémicas (VDRL, RPR) en al menos 4 diluciones, hasta negativización. Realizar a los 3, 6, 12 meses y cada 6 meses hasta negativización Las pruebas treponémicas pueden permanecer positivas de por vida

VDRL: _Venereal Disease Research Laboratory, RPR: Prueba Reagínica Rápida**. FTA-ABS:** absorción de anticuerpos treponémicos fluorescenes**, MHA-TP:** microhemaglutinación para T. pallidum**, ELISA:** IgM e IgG frente a T. pallidum**.**_

PCR: reacción en cadena de la polimerasa; IFD: inmunofluorescencia directa; IHQ: inmunohistoquímica.

* Exploración física compatible o visualización en campo oscuro de treponemas o título de serología no treponémica más de 4 veces el

† Exploración física normal, título de serología no treponémica igual o hasta 4 veces el materno y cualquiera de los siguientes: madre no tratada, tratada inadecuadamente o con tratamiento no documentado o bien madre tratada con un régimen diferente de penicilina o bien madre tratada en las últimas 4 semanas antes del parto.

‡ Exploración física normal, título de serología no treponémica igual o hasta 4 veces el materno y madre tratada durante la gestación, con el régimen adecuado según el estadio de infección y antes de las 4 semanas previas al parto. Algunos autores recomiendan no tratar a estos neonatos y realizar seguimiento serológico.

		HERPES GENITAL (Virus herpes simple 1 y 2)
Criterios diagnósticos		Primer episodio: úlceras múltiples confluentes, geográficas, superficiales, borde inflamatorio, adenopatías bilaterales dolorosas, febrícula o fiebre. Recurrencias: úlceras múltiples confluentes en menor número, adenopatías bilaterales dolorosas
Pruebas diagnósticas		PCR
Tratamiento antivírico			Elección		Paciente VIH
		Primer episodio	Aciclovir 400 mg/8 h vo x 7-10 d Infecciones graves: 5 mg/kg/8 h iv x 5-10 d Famciclovir 250 mg/8 h vo x 7-10 d Valaciclovir 500 mg/12 h vo x 7-10 d		Aciclovir 400 mg/8 h vo x 7-10 d Famciclovir 500 mg/12 h vo x 7-10 d Valaciclovir 1 g/12 h vo x 7-10 d
		Recurrencias	Aciclovir 400 mg/8 h vo x 5 d, aciclovir 800 mg/12 vo x 5 d, aciclovir 800 mg/8 h vo x 2 d Famciclovir 1 g/12 h vo x 1 d Valaciclovir 500 mg/12 h vo x 5 d		Aciclovir 400mg/8 h vo x 5-10 d Famciclovir 500 mg/12 h vo x 5-10 d Valaciclovir 1 g/12 h vo x 5-10 d
		Tratamiento supresor (Si > 6-10 episodios al año)	Aciclovir 400 mg/12h VO. Famciclovir 250 mg/12h VO Valaciclovir 500 mg/día VO Reevaluar al año.		Aciclovir 400/8h ó 800mg/12h VO. Famciclovir 500mg/12h VO Valaciclovir 500mg/12h VO
		Alternativa	Foscarnet 40 mg/kg/8 h IV x 14-21d. Cidofovir 5 mg/kg/semanal IV		Foscarnet 60mg/Kg/d IV hasta respuesta clínica.
Estudio de contactos		No se recomienda estudio de contactos. Tratar solo pareja sintomática.
Test Curación		No se recomienda. Desaparición de lesiones.
	CHANCROIDE (_Haemophilus ducreyi_)
Criterios diagnósticos	Úlceras múltiples, dolorosas, irregulares, de fondo sucio y no induradas (chancro blando). Adenopatía unilateral dolorosa, que puede supurar.
Pruebas diagnósticas	PCR
Tratamiento	Elección			Alternativo
Tratamiento	Azitromicina 1g VO dosis única o bien Ceftriaxona 250-500mg IM dosis única.			Ciprofloxacino 500 mg/12h VO x 3d. Eritromicina 500 mg/8h VO x 7d.
Estudio de contactos	Estudio y tratamiento de contactos de los 14 días previos al inicio de la clínica.
Test Curación	No se recomienda.
	LINFOGRANULOMA VENÉREO *(Chlamydia trachomatis, serotipos L1, L2 y L3)*
Criterios diagnósticos (Enf. Declaración Obligatoria EDO)	Etapa primaria: una o más pápulas en el lugar de la inoculación que se ulceran y curan espontáneamente sin cicatriz. Etapa secundaria: a los días o semanas aparece la linfadenoparía inguinal uni o bilateral, múltiple, dolorosa, fluctuante que puede fistulizar (síndrome inguinal) junto con fiebre y malestar general. Puede haber proctitis o proctocolitis: dolor, tenesmo, estreñimiento, úlcera, exudado purulento (síndrome anogenitorrectal) Etapa terciaria: obstrucción linfática, linfedema, elefantiasis y estenosis anal.
Pruebas diagnósticas	PCR.
Tratamiento	Elección			Alternativo
Tratamiento	Doxicilina 100 mg/12h VO x 21 días.			Azitromicina 1g/semanal VO x 3 semanas. Eritromicina 500mg/6h VO x 21 días
Estudio de contactos	Estudio y tratamiento de contactos de los 30 días previos al inicio de la clínica. Si la clínica es extrauretral o el paciente está asintomático, estudio y tratamiento de contactos de los 6 meses previos.
Test Curación	No recomendado de rutina, persiste ADN 3-5 semanas tras tratamiento. A menos que persistan síntomas, embarazo o pacientes de riesgo.

**PCR: **reacción en cadena de la polimerasa

	GRANULOMA INGUINAL/DONOVANOSIS *(Klebsiella granulomatis)*
Criterios diagnósticos	Úlcera única indolora (rara vez múltiple), fondo carnoso friable, nódulos ulcerados, infección pélvica o intraabdominal, sin adenopatías.
Pruebas diagnósticas	Cuerpos de Donovan intramacrofágicos en tejidos. PCR
Tratamiento	Elección	Alternativo
	Azitromicina 1g/semanal VO x 3 semanas mínimo hasta 6 semanas	Doxicilina 100 mg/12 h VO x al menos 21d hasta 6 semanas. Trimetroprim-Sulfametoxazol 160/800 mg/12 h VO x al menos 21d hasta 6 semanas. Ciprofloxacino 750mg/12h VO x al menos 21d hasta 6 semanas.
Estudio de contactos	Estudio y tratamiento de contactos de 60 días previos al inicio de la clínica.
Test Curación	No se recomienda

3.4.2 ENFERMEDADES QUE CURSAN CON EXUDADO

	GONOCOCIA: URETRITIS, CERVICITIS, PROCTITIS, FARINGITIS *(Neisseria gonorrhoeae)*
Criterios diagnósticos (Enf.Declaración Obligaria EDO)	Uretritis: secreción uretral mucosa o purulenta, disuria o asintomática. Cervicitis: asintomática, exudado cervical, sangrado cervical. Proctitis: asintomáticas, tenesmo, dolor, descarga mucosa, purulenta o sanguinolenta. Faringitis: asintomática o con dolor.
Pruebas diagnósticas	Tinción de Gram (diplococos Gram negativos), cultivo de exudados y PCR.
Tratamiento	Elección	Alternativa
	Infección no complicada: Ceftriaxona 500mg IM dosis única. Infección complicada: ● Enfermedad inflamatoria pélvica – Ceftriaxona 1 gr DU IM + el régimen anti- biótico elegido para la EIP. ● Conjuntivitis gonocócica – Ceftriaxona 1 gr DU IM ● Síndrome de artritis-dermatitis – Ceftriaxona 1 gr/24 h IM/IV o Cefotaxima 1 gr/8h IV. ● Endocarditis y meningitis – Ceftriaxona 1 gr/24 h IM/IV o Cefotaxima 1 gr/8 h IV. ● Infección gonocócica diseminada – Ceftriaxona 1 gr/24 h IM/IV – Cefotaxima 1 gr/8 h IV	● Gentamicina 240 mg DU im + azitro- micina 2 gr DU VO ● Cefixima 800 mg DU VO ● Ciprofloxacino 500 mg DU VO (si sensibilidad conocida)
Estudio de contactos	En varón con síntomas de uretritis: estudio de contactos de los 15 días previos al inicio de la clínica. En el resto de casos: estudio de contactos de los 3 meses previos.
Test Curación	No realizar antes de 2 semanas de finalizado el tratamiento. Recomendado, especialmente si persistencia de síntomas, embarazo o pacientes de riesgo.

	URETRITIS, CERVICITIS, PROCTITIS, FARINGITIS NO GONOCÓCICA (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis)
Criterios diagnósticos	Uretritis: secreción uretral mucosa o purulenta, disuria o asintomática. Cervicitis: asintomática, exudado cervical, sangrado cervical. Proctitis: asintomáticas, tenesmo, dolor, descarga mucosa, purulenta o sanguinolenta. Faringitis: asintomática, dolor. Habitualmente todas son menos sintomáticas que las gonocócicas.
Pruebas diágnosticas	Cultivo de exudados, PCR, visualización en fresco. Toma uretral u orina.
Tratamiento	Patógeno	Tratamiento
	Empírico sin conocer germen.	Doxiciclina 100 mg/12 h VO x 7 días Azitromicina 1g VO dosis única. En pacientes heterosexuales valorar añadir: Metronidazol 500 mg/12h VO x 5 días (T. vaginalis).
	Chlamydia trachomatis (serotipos D-K)	Doxiciclina 100mg/12h VO x 7 días Azitromicina 1 gr VO dosis única Alternativa: Eritromicina 500mg/6h VO x 7 días
	Mycoplasma genitalum	Azitromicina 1 gr VO dosis única. Azitromicina 500mg/d VO x 3 días. Alternativa: Moxifloxacino 400mg/d VO x 7-10 días.
	Ureaplasma urealyticum	Azitromicina 500mg/d x 3 días. Eritromicina 500mg/12h x 14 días. Alternativa: Doxiciclina 100mg/12h VO x 14 días Moxifloxacino 400mg/d VO x 14 días.
	Trichomonas vaginalis	Metronidazol o Tinidazol 2g VO dosis única. En fallos del tratamiento: Metronidazol 500mg/12h VO x 7 días. Metronidazol 2g/d x 5 días.
Estudio de contactos	En varón con síntomas de uretritis: estudio de contactos de 1 mes previo al inicio de la clínica. En el resto de casos: estudio de contactos de los 3 meses previos.
Test Curación	M. genitalium: obligado, debido a la elevada resistencia a macrólidos. No realizar hasta 4-6 semanas tras el tratamiento

	VULVOVAGINITIS
	Vaginosis bacteriana * (Desequilibrio de flora bacteriana, predominio Gardnerella vaginalis)	Tricomoniasis (Trichomonas vaginalis)	Candidosis vulvovaginal * (Candida spp)
Criterios diagnósticos	Secreción fluida, grisácea, olor a pescado, eritema vulvar mínimo o nulo, cérvix normal.	Secreción fluida, amarillenta verdosa, espumosa, mínimo olor, eritema vulvar, cérvix con hemorragias puntiformes. 50% asintomáticas	Secreción espesa blanquecina, aspecto de requesón, sin olor, eritema y edema vulvovaginal, eritema cervical ocasional.
Prueba diagnósticas	Exudado vaginal: pH>4.5, células “clue”, escasos neutrófilos, KOH, olor a pescado.	Exudado vaginal: trofozoitos móviles, abundantes neutrófilos. PCR.	Exudado vaginal: levaduras ramificadas, pseudohifas, escasos neutrófilos. Cultivo.
Tratamiento	Metronidazol 0.75% gel vaginal 5 g/d x 5d. Alternativas: Metronidazol 500mg/12h VO x 7d. Clindamicina 2% crema vaginal 5 g/d al acostarse x 7d.	Metronidazol o Tinidazol 2g VO dosis única. En VIH o fallos del tratamiento: Metronidazol 500mg/12h VO x 7d.	Clotrimazol 500mg óvulo vaginal dosis única ó 200mg óvulo/d x 3d. Clotrimazol al 1% crema vaginal x 7-14d. Alternativa: Fluconazol 150mg VO dosis única. Candidosis complicadas: *C.albicans: Clotrimazol óvulo vaginal 100 mg x 7-14d. Alternativa: Fluconazol 150 mg/72h VO x 3 dosis. Si recurrente: Fluconazol 150 mg/72h VO x 3 dosis + 150mg/semana 6 meses Candida glabrata: Itraconazol 200mg/d x 3 días o Ácido Bórico cápsulas 600mg/d x 14d. Cándida krusei: Clotrimazol 100mg óvulos vaginales/d x 7-14d. Resto especies*: Fluconazol 150mg/72h VO x 3 dosis.
Estudio de contactos	No precisa.	Estudio y tratamiento de contactos sexuales del último mes.	Tratar a parejas con síntomas con balanitis por cándida, tópico o VO
Test Curación	No precisa	No precisa	No precisa

**KOH: **Adición a la muestra de Hidróxido de potasio 10%

* La vaginosis bacteriana y la candidosis vulvovaginal no se consideran infecciones de transmisión

** El tratamiento tópico o mediante comprimidos vaginales se aplicará preferentemente antes de acostarse. En las siguientes 72 h tras el uso de cremas y comprimidos vaginales disminuye la eficacia anticonceptiva de condones y diafragmas vaginales

3.4.3 ENFERMEDADES QUE CURSAN CON PÁPULAS

	CONDILOMAS ACUMINADOS Y PAPULOSIS BOWENOIDE (Virus del papiloma humano)	MOLLUSCUM CONTAGIOSO (Virus molluscum contagiosum)
Criterios diagnósticos	Pápulas o placas excrecentes, verrucosas, de superficie papilomatosa, marronáceas o rosadas.	Pápulas perladas firmes, umbilicadas de superficie brillante.
Pruebas diagnósticas	Clínica. Estudio histológico. PCR.	Clínica. Estudio histológico.
Tratamiento	Imiquimod 5% crema: aplicación/d x 3d consecutivos por semana, por la noche, durante máximo 16 semanas Imiquimod 3.75% crema: diaria por la noche durante máximo 8 semanas Sinecatequinas 10% pomada 3 veces al día durante máximo 16 semanas Podofilotoxina solución 0.5% y crema 0.15%: aplicación/12h x 3d consecutivos por semana durante máximo 4 semanas. Crioterapia (nitrógeno líquido). Escisión quirúrgica: curetaje, escisión tangencial, electrocirugía, láser CO2. Terapia fotodinámica con ácido 5-aminolevulínico.	HUESPED NORMAL: Cura espontánea en 3-4 meses, no indicado el tratamiento. PACIENTE INMUNODEPRIMIDO: Hidróxido de potasio al 10%: 1-2 veces/d hasta irritación. Podofilotoxina solución 0.5% y crema 0.15%: aplicación/12h x 3d consecutivos por semana durante máximo 4 semanas. Cantaridina al 0.7% (fórmula magistral). Crioterapia (nitrógeno líquido). Curetaje.
Estudio de contactos	No hay recomendaciones especificas.	No es necesario.

3.4.4 ENFERMEDADES QUE CURSAN CON PRURITO

	ESCABIOSIS *(Sarcoptes scabiei* var. hominis)**	PEDICULOSIS PUBIS *(Phthirus pubis)*
Criterios diagnósticos	Sarna. Prurito, pápulas y excoriaciones, surcos acarinos, nódulos escabióticos.	Ladillas. Prurito, mácula cerúlea, dermatitis anogenital.
Pruebas diagnósticas	Clínica y exploración. Hallazgo del ácaro o de los huevos.	Visualización de huevos (liendres) y parásitos adultos.
Tratamiento	Permetrina 5% crema: dejar aplicada durante 8-12 h y lavar. Repetir en 7 días. (No aplicar en cabeza y cuello) Alternativa: Ivermectina 200 µg/kg VO y repetir en 7 días. Lavado de ropa en ciclo de calor o guardar en bolsa cerrada 72h.	Permetrina 5% crema: dejar aplicada durante 10 min y lavar Piretrina con butoxido de piperonilo: dejar aplicada durante 10 min y lavar. Alternativas: Malation 0.5% loción dejar aplicada durante 8-12h y lavar. Ivermectina 200-400 µg/kg VO y repetir en 7 días. Lavado de ropa en ciclo de calor o guardar en bolsa cerrada 72h.
Estudio de contactos	Tratamiento de contactos sexuales y convivientes de los últimos 2 meses.	Tratamiento de contactos sexuales del último mes.

BIBLIOGRAFIA

1.- Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2015. Recommendations and Reports vol 64 nº3. K Workowsky, G Bolan. 2015, June 5. Disponible en: http://www.cdc.gov/std/tg2015

2.- Documento de consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual en adultos, niños y adolescentes. Grupo de expertos del Grupo de Estudio de SIDA de la SEIMC (GeSIDA), Secretaría del plan nacional sobre el SIDA (SPNS), Grupo de estudio de ITS de la SEIMC (GEITS), Grupo español para la investigación de las enfermedades de transmisión sexual de la Academia española de Dermatología y Venerología y de la Sociedad española de infectología pediátrica (SEIP). 2017, Marzo. https://gesida-seimc.org/wp-content/uploads/2017/05/gesida-guiasclinicas-ITS-201703.pdf

3.- Procedimiento de microbiología clínica. Recomendaciones de la sociedad española de enfermedades infecciosas y microbiología clínica. 24.a diagnóstico microbiológico de las infecciones de transmisión sexual y otras infecciones genitales 2018, Diciembre. ISBN: 978-84-09-07783-0 https://seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosmicrobiologia/seimc-procedimientomicrobiologia24a.pdf

3.5 INFECCIÓN OSTEOARTICULAR

3.5.1 ARTRITIS SÉPTICA AGUDA EN ARTICULACION NATIVA

INTRODUCCIÓN

La artritis séptica (AS) mono o poliarticular puede estar causada por múltiples microorganismos (bacterias, hongos, virus, o micobacterias). Las manifestaciones clínicas, el tratamiento y el pronóstico dependen del microorganismo causal, así como de su virulencia, la ruta de llegada a la articulación, y de las comorbilidades que presente el paciente. Las enfermedades articulares preexistente (como la artritis reumatoide) complican el curso clínico de estas infecciones.

La artritis aguda bacteriana es la forma más frecuente de artritis infecciosa.

La artritis séptica se considera una urgencia médica debido a la capacidad que tienen las bacterias para destruir rápidamente una articulación, y como consecuencia producir una pérdida irreversible de su función.

Etiología	Artritis aguda: S. aureus (30-60% de los casos), Streptococcus spps, bacilos gram negativos; riesgo ITS: N. gonorrhoeae. Artritis postinfiltración: S. epidermidis, S. aureus, P. aeruginosa, Cutibacterium acnes, micobacterias UDVP: S. aureus, Pseudomonas aeruginosa. Adultos jóvenes: Neisseria gonorrhoeae. Mordedura de perro o gato: Pasteurella multocida, Capnocytophaga spp. Mordedura humana: Eikenella corrodens, comensales de la flora oral. Mordedura de rata: Streptobacillus moniliformis. Artritis reactiva o postinfecciosa: Postenteritis: Shigella spp, Yersinia spp, Salmonella spp y Campylobacter jejuni. Posturetritis: Chlamydia trachomatis
Clínica	Dolor, limitación del movimiento, derrame articular, calor y eritema. Puede presentarse con o sin fiebre. Monoartritis aguda, más frecuente en el adulto la rodilla, y en el niño la cadera. La artritis gonocócica puede ser migratoria.
Pruebas Diagnósticas	Pruebas sistémicas: PCR, VSG, Recuento leucocitario Análisis del líquido sinovial: recuento leucocitario, tinción de Gram y cultivo en medios habituales. se recomienda inocular liquido sinovial en frascos de hemocultivo aerobio y anaerobio. (Las alteraciones de la glucosa, proteínas y LDH en el líquido sinovial son inespecíficas y no deben realizarse sistemáticamente) Microbiología: tinción de Gram y hemocultivos, Cultivo de frotis faríngeo, uretral/cervical y rectal. Pruebas de detección de antígeno en líquido articular. Tinción de Ziehl-Neelsen y cultivo micobacterias. Serologías: (artritis crónica o poliarticular) de Brucella spp, Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum, Parvovirus B19, VHB y VHC, VEB, VIH y rubeola. Si se sospecha infección fúngica o micobacterias valorar biopsia sinovial. En artritis postinfecciosa realizar coprocultivo. Estudio de Chlamydia trachomatis en frotis uretral, Serología para Yersinia spp. Pruebas de Imagen: radiografía de la articulación afecta y contralateral: Si bien los cambios radiológicos no aparecen hasta transcurridos 2-4. Gammagrafía con Galio 67 o leucocitos marcados con Tc 99m diagnóstico precoz (primeras 48 horas). Ecografía detecta derrame articular y sirve para guiar la artrocentesis. TC Y RM habitualmente no necesaria, puede ser útil en articulaciones profundas o difíciles como el hombro y la cadera.
	Liquido articular
		Normal/ degenerativo	Inflamatorio	Cristales	Infeccioso	Hemorrágico
	Aspecto	Claro	Claro	Turbio	purulento	Hemático
	Viscosidad	Alta	Baja	Baja	Baja	Variable
	Recuento de leucocitos	<200 /mm³	2000/mm³	2000-10.0000/mm³	50000/mm³	Variable
	Polimornucleares	<25%	50%	50%	75-90%	50-70%
	Cultivo	Negativo	Negativo	Negativo	Positivo en 50-75% de los casos	Negativo
Tratamiento	Es una urgencia: drenaje articular (por aspiración, artroscopia o desbridamiento quirúrgico). Si estabilidad clínica se iniciará tratamiento empírico tras toma de muestras, si mala evolución valorar nuevo drenaje, lavado o artrotomía
Artritis séptica comunitaria
TINCIÓN DE GRAM	Antibiótico de elección		Antibiótico alternativo		Duración
Tinción de Gram Negativo o no realizada	Cloxacilina 2 g/4 h i.v + Ceftriaxona 2 g/24 h IV o i.m ó Cefotaxima 1-2 g /8 h iv ó Ceftarolina 600 mg i.v /8 h		Vancomicina 1 g/12h iv ó Daptomicina 6-8mg/kg/24 h i.v Ciprofloxacino 400 mg/12 h iv o 750 mg/12 h v.o ó Amikacina 15 mg/kg/24 h i.v		4-6 semanas (las 2 primeras tratamiento i.v).
Cocos Gram +	Cloxacilina 2 g/4 h i.v ó Cefazolina 2g / 8h i.v		Vancomicina 1 g/12 h iv ò Levofloxacino 500 mg iv/ 24h ó 750 mg vo/24 h
Riesgo de SAMR	Daptomicina 6-8 mg/kg/24 h iv ó Linezolid 600mgr /12 h iv o v.o ó Ceftarolina 600 mgr i.v/8h		Daptomicina 6-8mg /kg /24 h IV ó Linezolid 600mgr /12 h i.v o vo ó Ceftarolina 600 mg i.v/8 h
Cocos Gram –	Ceftriaxona 2 g /24 h ó Cefotaxima 1 g /8 h i.v		Ciprofloxacino 400 mg/12 h i.v o 750.mg /12 h v.o ó Levofloxacino 500mg/24 h i.v o v.o
Bacilos Gram –	Ceftriaxona 1 g /12 h iv o im ó Cefotaxima 2 g /8 i.v ± Amikacina 15 mg /kg/24 h iv o im 3-5 días		Ciprofloxacino 400 mg/12 h i.v o 750 mg/12 h v.o ± Amikacina 15 mg/kg/24 h iv 3-5 días
Riesgo de BLEE*	Meropenem 1 g i.v /8h		Tigeciclina dosis de carga de 100 mg y seguir con 50 mg/12 h
Artritis Séptica Nosocomial Hospitalizados> 48 h Hemodiálisis, Quimioterapia en mes previo, tratamiento parenteral ambulatorio, Residentes en centros de larga estancia *Tras infiltración articular o artroscopia	Ceftazidima 2 g i.v /8 h + Vancomicina 1 gr /12 h		Alérgia a betalactamicos: Ciprofloxacino 400 mg/ 12 h + Vancomicina 1 gr iv /12 h insuficiencia renal: Daptomicina iv 6-8 mg/kg/ 24 h		4-6 semanas (las 2 primeras necesariamente tratamiento i.v).
Penetrante/sucia/ Mordedura	Amoxicilina clavulanico 2 g /8 h i.v
Reactiva a uretritis	Azitromicina 1g v.o o doxiciclina 100 mg/12 h v.o.				Azitromicina dosis única. Doxiciclina 7 días.
Reactiva a enteritis	Ciprofloxacino 500 mg/12 h v.o, o cotrimoxazol 160-800 mg/12 h v.o.				5 dias
Comentarios	Por su potencial gravedad el tratamiento empírico debe iniciarse una vez establecida la sospecha, inmediatamente después de haber extraído las muestras de líquido sinovial y los hemocultivos. Considerar de inicio una monoartritis como artritis séptica Desencalar el tratamiento tras identificar y testar la sensibilidad del agente etiológico

*Factores de riesgo para BLEEs: Infección o colonización previa por gérmenes productores de BLEEs. Estancia hospitalaria previa, residentes en centros de larga estancia, contacto habitual con el sistema sanitario, portadores de sonda vesical, tratamientos previos con quinolonas o betalactamicos

3.5.2 ARTRITIS SÉPTICA AGUDA EN ARTICULACION PROTÉSICA (INFECCIÓN DE PRÓTESIS ARTICULARES)

INTRODUCCIÓN

La infección de prótesis articular es un problema de salud pública de primera magnitud, representa una de las situaciones con mayor carga asistencial y económica para el sistema sanitario.

En la actualidad, su incidencia es del 1.5% aproximadamente en la prótesis de cadera y del 2.5% en la prótesis de rodilla.

El escenario de mayor trascendencia es la infección protésica aguda, en el que los síntomas pueden confundirse con los propios del postoperatorio

Clasificación (Tsukuyama)	1. Infección precoz de prótesis (IPP) Primer mes tras la cirugía. Origen: Durante la cirugía Etiología (por orden de frecuencia): S_. aureus,_ BGN, Estafilococos coagulasa negativos (SCN), Polimicrobiana. Síntomas: signos inflamatorios locales, celulitis y secreción purulenta de la herida quirúrgica, puede haber fiebre y afectación sistémica 2. Infección crónica tardía de prótesis (ICT) Tras el primer mes hasta años tras la intervención. Origen: Durante la cirugía Etiología: SCN, Enterobacterias, S. aureus, Polimicrobiana Síntoma principal: Dolor, difícil de diferenciar de aflojamiento aséptico, puede presentar fístula que facilita el diagnóstico. 3. Infección hematógena aguda (IHA): Puede aparecer en cualquier momento. Origen: secundaria a una bacteriemia (documentada o no). Etiología: S. aureus, Enterobacterias, SCN 4.Cultivos intraoperatorios positivos (CIOP): En artroplastia de revisión por sospecha de aflojamiento aséptico y los cultivos intraoperatorios son positivos Etiología: SNC
Pruebas Diagnósticas	Pruebas analíticas: Reactante de fase aguda: PCR , VSG Artrocentesis: Análisis de líquido sinovial: puntos de cortes recomendados > 10,000 leucocitos/ mcL y >90% PMN para las IPA posquirúrgicas agudas y > 3000 leucocitos/ mcL y > 80% PMN en infecciones crónicas-tardías tanto para rodilla como cadera Cultivo de muestras intraoperatorias: se deben tomar 4- 6 muestras (punción de la articulación, membrana sinovial, biopsia ósea periarticular, material periprotésico, y si se retira la prótesis, muestras de las cavidades endomedular y cotiloidea). Diagnostico cierto de infección: positividad de un mismo microorganismo en al menos 2 muestras. El aislamiento de un único microorganismo se debe tener en cuenta si se aisla : (S. aureus, Estreptococos beta-hemolítico, BGN), pero cuando el único aislamiento es un contaminante habitual (como SCN o C. acnes) se debe interpretar con cautela y siempre teniendo en cuenta otros datos de infección. Diagnóstico de probables de infección* debe presentar: i) un trayecto fistuloso, ii) líquido articular purulento, iii) pus periprótesis, iv) crecimiento del mismo microorganismo en 2 ó más cultivos espaciados en el tiempo, v) un cultivo de un microorganismo virulento o vi) una inflamación aguda en el tejido periprotésico por anatomía patológica.
Estrategias de Tratamiento	1. Retención del implante con intención curativa (DAIR): Desbridamiento + antibioticoterapia y retención del implante. Infecciones precoces (IPP) y hematógena (IHA): si la prótesis no se encuentra aflojada, los tejidos blandos están en condiciones adecuadas, es posible utilizar antibióticos efectivos para los microorganismos causales (incluyendo rifampicina en infecciones estafilocócicas y ciprofloxacino en infecciones por BGNs y la clínica no supera las 3 semanas de evolución 2. Recambio del implante: a). Recambio en un tiempo: colocación de una segunda prótesis en el mismo tiempo quirúrgico en que se retira la infectada. b). Recambio en dos tiempos: Retirada de la prótesis (primer tiempo), colocación de un espaciador de cemento impregnado con antibióticos, tratamiento antibiótico sistémico durante 4-6 semanas y una nueva cirugía (segundo tiempo) con retirada del espaciador y colocación de una nueva prótesis en el intervalo de pocas semanas tras haber finalizado el tratamiento antibiótico. 3. Tratamiento antimicrobiano supresor crónico. En pacientes con ICT en los que el tratamiento quirúrgico no puede realizarse o es insuficiente para erradicar la infección protésica, o pacientes con múltiples comorbilidades, no tributarios de cirugía de recambio protésico. Debe cumplir las siguientes condiciones: Identificación del microorganismo causante de la infección. Disponibilidad de antibióticos con buena tolerabilidad y biodisponibilidad oral Posibilidad de un seguimiento cercano del paciente 4.Retirada de prótesis sin reimplante: Retirada de la prótesis y eliminación de todos los materiales extraños Indicado si no se consigue erradicar la infección, en pacientes con movilidad muy reducida 5. Amputación: Imposibilidad de controlar la infección con los anteriores tratamientos
Tratamiento antimicrobiano Fundamental Identificación de los microorganismos responsables para proporcionar una antibioterapia dirigida y administrada durante largos periodos. El antibiótico se iniciará tras la toma de muestras. Si es posible obtener líquido articular tras artrocentesis, se puede iniciar antibiótico de inmediato. En caso contrario es preferible demorar el inicio hasta disponer de muestras intraoperatorias, excepto en el caso de sepsis grave, shock séptico o cuando el tratamiento quirúrgico no pueda realizarse dentro de las primeras 24-48 horas El tratamiento empírico inicial deberá cubrir Gram positivos y Gram negativos Se iniciará vancomicina (15-20 mg/Kg /8-12 h i.v asociado a ceftazidima (1 g/8h i.v) o cefepime. En caso de riesgo de infección por enterobacterias productoras de BLEE, se puede sustituir ceftazidima por meropenem. En caso de alergia a vancomicina, insuficiencia renal o sepsis grave, se puede sustituir vancomicina por daptomicina. En pacientes con alergia a betalactámicos, éste se sustituirá por aztreonam o ciprofloxacino. Estas pautas antibióticas se modificarán en función de los resultados del antibiograma. A los 5 días de iniciado el tratamiento, puede considerarse añadir rifampicina. Duración Tratamiento antibiótico: según modalidad quirúrgica: 1.DAIR antibioterapia específica: IV 2-4 semanas y después oral hasta un mínimo de 8 semanas. Algunos autores recomiendan 12 semanas. Manejo del paciente: en hospital para vigilancia posquirúrgica + antibioterapia IV inicial 2-4 semanas tras cirugía 2. RECAMBIO DEL IMPLANTE EN UN TIEMPO: Antibioterapia IV /oral 6-8 semanas tras el recambio. 3. RECAMBIO DEL IMPLANTE EN DOS TIEMPOS: Antibioterapia IV 1-2 semanas + oral hasta completar un total de 6 semanas tras el 1^er tiempo (retirada de la prótesis 4. ARTROPLASTIA DE RESECCIÓN DEFINITIVA: Antibioterapia i.v / oral 6 semanas tras la resección 5.CIOP: Antimicrobiano Durante 4-6 semanas sin necesidad de nuevas cirugías y se sigue el mismo protocolo que en los casos de IPA tratadas con recambio en un tiempo
Comentarios	El conocimiento de la etiología microbiana: crucial para la elección del tratamiento antibiótico empírico correcto Especial relevancia en la infección aguda, que se tratan con retención de la prótesis Mejor pronóstico los pacientes que reciben tratamiento inicial efectivo antes de disponer de estudios Microbiológicos Si se retira todo el material el retraso en el inicio de tratamiento empírico adecuado es menos crucial S i no se llega al diagnóstico etiológico el tratamiento es empírico en su totalidad y se basara en la etiología más probable

3.5.3 OSTEOMIELITIS

INTRODUCCIÓN

Se define como la infección de la cortical, la médula o ambas estructuras del hueso.

Aumento de la incidencia en relación con el aumento de pacientes politraumatizados, diabéticos con lesiones en los pies, pacientes con úlceras por presión y portadores de implantes osteoarticulares.

Patogenia	Diseminación hematógena Contigüidad desde una infección en los tejidos adyacentes o en la articulación Inoculación directa debido a un traumatismo directo o a una cirugía
Clínica	Fiebre, afectación del estado general, contractura muscular, dolor de características inflamatorias e inflamación local. En caso de espondilodiscitis puede existir raquialgia y limitación de la movilidad del segmento vertebral afectado.
Clasificación anatómica	-Medular: Lesión endostal secundaria a una osteomielitis hematógena infección de un enclavado intramedular. -Superficial: Superficie externa del hueso, secundaria a una infección de herida con exposición ósea o a la infección de una osteosíntesis con placa. -Localizada: Lesión que afecta a todo el espesor de la cortical pero no a todo el perímetro del hueso -Difusa: Lesión permeativa que afecta a todo un segmento óseo
Diagnóstico	Clínico: Sospecha de osteomielitis aguda (OMA) en pacientes con bacteriemia o síndrome febril y dolor o signos inflamatorios a nivel osteoarticular, principalmente en niños, UDVP, diabéticos, endocarditis o infección vascular o procedimientos invasivos previos OMA por contigüidad si existen signos de infección después de fracturas abiertas o cirugía reciente. Osteomielitis crónica: sospecha en pacientes con infecciones o úlceras de tejidos blandos crónicas, presencia de signos de infección prolongados, trayectos fistulosos o fracturas no consolidadas. Valorar: signos inflamatorios, fístulas, hueso o material de osteosíntesis expuesto o test de contacto óseo. Microbiología: Las muestras adecuadas para el diagnóstico de la osteomielitis son: 1. Hemocultivos 2. Muestra obtenida por punción de absceso cerrado 3. Biopsia ósea (la más rentable), La biopsia percutánea guiada radiológicamente es una alternativa a la biopsia abierta, utilizada en osteomielitis vertebral y lesiones de huesos largos. Evitar la toma de muestras con torunda de heridas, úlceras o exudados de fístula, (pueden estar contaminados con los microorganismos habituales de la piel) Imagen*: Rx simple del hueso afectado y contralateral (aunque las alteraciones no se visualizan hasta 10-14 días) RM: Técnica más sensible Gammagrafía y PET-TC (si RM no concluyente)
Etiología	La osteomielitis hematógena habitualmente monomicrobiana, la osteomielitis por diseminación o inoculación directa suele ser polimicrobiana – S. aureus es la causa más frecuente de osteomielitis aguda S. epidermidis y otros estafilococos coagulasa negativos son los más frecuente en las asociadas a material de osteosíntesis o prótesis articulares. Estreptococos y los Enterococos menos comunes, Streptococcus agalactiae se ha observado en las edades extremas de la vida e inmunodeprimidos. Enterobacterias producen generalmente osteomielitis postquirúrgicas o postraumáticas, de evolución crónica y adquisición nosocomial; también son frecuentes en las osteomielitis por contigüidad, secundarias a úlceras crónicas. – Pseudomonas aeruginosa es frecuente en osteomielitis asociadas a pie diabético y osteomielitis de huesos del pie tras heridas punzantes. – Cutibacterium acnes, Peptostreptococcus spp. Clostridium spp. y Bacteroides spp. Suele afectar huesos de la cara, pie diabético, en lesiones asociadas a mordeduras y en úlceras por presión. – Cutibacterium acnes, En el miembro superior (artroplastia de hombro), el anaerobio nunca debería ser considerado un contaminante. Espondilodiscitis_: S.aureus, SNC, Streptococcus_ spp. las infecciones por BGN o Candida sp. no son infrecuentes en ancianos, inmunodeprimidos o UDVP *Riesgo de SARM: colonización previa, centro sociosanitario, ingreso reciente, hemodiálisis, quinolonas o cefalosporinas en los 3 meses previos.
Tratamiento	Siempre que sea posible el tratamiento antibiótico debe iniciarse tras toma de muestras para microbiología El tratamiento quirúrgico está indicado si: persistencia de fiebre, secuestros, abscesos de gran tamaño o compromiso radicular importante
Antibiótico	Elección	Alternativa
Hematógena	Cloxacilina 2 g/4h i.v+ ceftriaxona 1 g/12h i.v o cefotaxima: 2g i.v/8 h. Riesgo SARM*: añadir o sustituir cloxacilina por Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h i.v o daptomicina 8-10 mg/kg/dia i.v	Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h i.v+ aztreonam 2 g/8 h iv
Paciente UDVP	Daptomicina 8-10 mg/kg/dia i.v, linezolid 600 mg/Kg /12 h o Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h i.v Ceftazidima o cefepima 1-2 g/8h i.v
Herida punzante del pie	Ceftazidima 2 g/8 h i.v o meropenem 1 g/6 h i.v +/- AMIKACINA 15-20 mg/Kg/ día i.v o tobramicina 6 mg/Kg/día i.v	Ciprofloxacino 750mg /12h i.v
Espondilodiscitis	Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h i.v + Ceftriaxona 1 g/12h i.v	Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h i.v +Ciprofloxacino 400mg /8h i.v
Duración del tratamiento	Si la evolución es favorable, puede valorarse la vía oral a partir de la 1ª-2ª semana. El tratamiento de la osteomielitis aguda se mantiene 4-6 semanas. Cuando se ha realizado un desbridamiento adecuado del foco, la duración del tratamiento se puede acortar En la espondilodiscitis mínimo 6 semanas hasta 12 semanas
Comentarios	Se debe comenzar el tratamiento dirigido en cuanto se disponga de cultivos.

3.6. INFECCIONES PIEL Y PARTES BLANDAS

La infección de piel y partes blandas se puede presentar como celulitis, abscesos o ambos. Su incidencia es 200 casos/100.000 pacientes/año, siendo más frecuentes en la edad media o avanzada.

La mayoría de estas infecciones están causadas por gérmenes GRAM positivos, fundamentalmente Streptococcus spp. Y Staphylococcus spp. No obstante, en determinados escenarios clínicos pueden participar otras bacterias.

La forma más grave de estas enfermedades es la infección necrotizante, y debe sospecharse si se aprecia dolor desproporcionado a la lesión, bullas violáceas, hemorragia cutánea, desprendimiento de la piel, anestesia, rápida progresión, gas en el tejido, pudiendo acompañarse de afectación del estado general, hipotensión, coagulopatía, confusión/agitación y fallo multiorgánico.

Clasificación de gravedad (ERON) y criterios de ingreso

1.- Pacientes afebriles y con buena situación.

2.- Enfermos con fiebre, escasa repercusión sistémica y sin comorbilidades.

3.- Toxicidad sistémica, comorbilidad y/o compromiso local de la extremidad.

4.- Sepsis, infecciones graves como fascitis necrotizante.

Precisan ingreso hospitalario todos los pacientes clasificados en el apartado 3 ó 4. Así mismo se aconseja para aquellos que no pueden realizar terapia vía oral, rápida progresión de los síntomas, no mejoría tras tratamiento ambulatorio, proximidad de la infección con material protésico, inmunodepresión severa o problema grave de seguimiento.

3.6.1 IMPETIGO

Criterios diagnósticos	Microvesículas, costras melicéricas y exudación (impétigo contagioso) Ampollas flácidas o superficie erosiva (si se han roto) sobre una base eritematosa (impétigo ampolloso)
Etiologías frecuentes	_ S. aureus, S. pyogenes (grupo A), otros estreptococos del grupo C y G_
Pruebas diagnósticas	No hay indicación de estudios microbiológicos ni precisa estudios adicionales
Medidas no farmacológicas	Higiene exhaustiva y aislamiento cutáneo
Tratamiento antibiótico (Solo sí diseminado)	Elección	Alternativa/ alergia
	Acido fusídico 1 aplic/8 hrs. Cefadroxilo 500mg/ 8hrs v.o.	Clindamicina 300-600 mg/8hrs v.o.
Duración del tratamiento	Hasta curación de las lesiones

3.6.2 CELULITIS / ERISIPELA

Criterios diagnósticos	Placa eritematosa, brillante, edematosa, bien delimitada en la erisipela y con bordes no definidos en la celulitis. Puede asociarse a linfangitis. Podría acompañarse de clínica sistémica como fiebre y malestar general
Etiologías frecuentes	Estreptococos beta-hemolíticos (Grupo A, B, C, G y F). Menos frecuente S. aureus y raro bacilos Gram negativos.
Pruebas diagnósticas	Hemocultivos seriados si toxicidad sistémica, inmunodeprimidos o sospecha de multirresistencia. Celulitis: cultivo de punción- aspiración o biopsia en zona de crecimiento y fluctuación (enviar en Portagerm®). Absceso: drenaje quirúrgico y cultivo (enviar muestra de aspirado a Microbiología en Portagerm®). Hemograma. PCR. Evitar las torundas.
Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa/ alergia
	Sin sospecha de SARM: Vía oral: Cefadroxilo 500mg /8h. Vía parenteral: Cefazolina 1-2 gr/ 8 h iv ó Ceftriaxona 2 gr/24 h iv + cloxacilina 2 gr/6 h iv. *Riesgo de SARM y/o absceso y/o celulitis purulenta: Vía oral: Cotrimoxazol 160/800 mg/12 h ó Linezolid 600 mg/12 h. Vía parenteral: Vancomicina (ajustar dosis según situación clínica y función renal) ó Linezolid 600 mg/12 hiv ó Daptomicina 6-8 mg/kg/24 h iv. Situaciones de riesgo**: Toxicidad sistémica: tratar como infección necrotizante. Diabetes: tratar anaerobios y Gram negativos: Amoxicilina-Clavulánico 2 gr iv/8 h iv o Piperacilina-Tazobactam 4/0.5 gr/8 h iv (ver pie diabético más adelante). Inmunodeprimidos: tratar Gram negativos: Piperacilina-Tazobactam 4/0.5 g/8 h iv. Crepitación y/o maloliente: sospechar y tratar como infección necrotizante.	Sin sospecha de SARM: Vía oral: Clindamicina 300-600 mg/8 h. v.o ó Moxifloxacino 400 mg/24 h vo. Vía parenteral: Clindamicina 600 mg/8 h iv ó Vancomicina (ajustar dosis según situación clínica y función renal) ó Linezolid 600 mg/12 h iv. Sospecha de Gram negativos asociar levofloxacino 750 mg/24 h vo o iv. Situaciones de riesgo: Diabetes: Levofloxacino 750 mg/24 h + Metronidazol 500 mg/8 h vo o iv. Inmunodeprimidos: Levofloxacino 750 mg/ 24 h + Metronidazol 500 mg/ 8 h vo o iv.
Duración del tratamiento	7 días en no complicada ⁽¹⁾. 10-14 días en complicada ⁽¹⁾.

*Riesgo de SARM : colonización previa, centro sociosanitario, ingreso reciente, hemodiálisis, VIH avanzado, uso de quinolonas o cefalosporinas en los 3 meses previos y pacientes inmigrantes con lesiones necróticas, abscesos o celulitis purulenta.

⁽¹⁾ Se define como infección complicada aquella con afectación del estado general, toxicidad sistémica, inmunosupresión, comorbilidad significativa.

3.6.3 INFECCIÓN NECROTIZANTE

Criterios diagnósticos	Diagnóstico clínico: Dolor desproporcionado a la lesión observada, bullas violáceas, hemorragia cutánea, desprendimiento de la piel, anestesia, rápida progresión, gas en el tejido. Gangrena Fournier: olor desagradable.
Etiologías frecuentes	S. pyogenes (grupo A), Clostridium spp, flora mixta aerobia-anaerobia. Raramente S.aureus ^().
Pruebas diagnósticas	Hemograma, PCR, perfil hepático y renal; gasometría venosa, CK, LDH y calcemia. Ante sospecha: Rx simple (gas) y/o eco. TAC/RMN (sin que por ello se demore la intervención quirúrgica). Hemocultivos seriados siempre. Aspirado o biopsia quirúrgica para Gram urgente y cultivo aerobio/anaerobio.
Tratamiento quirurgico	La cirugía urgente es crucial, desbridamiento amplio y repetido.
Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa/ alergia
	Es una emergencia médica y quirúrgica. Sin datos microbiológicos: Piperacilina/tazobactam 4g/0.5 mg /8h IV (primera dosis en 30 minutos, siguientes en 4h; preferiblemente perfusión extendida) + Clindamicina 600-900 mg/8h IV + Linezolid 600 mg/12 h vo o iv o Daptomicina 6-8 mg/kg/24 h iv. Si tinción de Gram con cocos Grampositivos en cadenas(sospecha de S. pyógenes o Clostridium): Penicilina G 4 MU/4h iv + Clindamicina 600 mg/8h iv. Si riesgo de SARM : Vancomicina 1 mg/kg/12 h, como alternativa Linezolid 600 mg/12h vo/ iv en lugar de clindamicina. Si riesgo de BLEE*: Meropenem 1g/8h IV (primera dosis en 30 minutos, siguientes en 3h, preferiblemente en perfusión extendida) + Clindamicina 600-900 mg/8 h iv ± Linezolid 600 mg/12 h vo o iv ó Daptomicina 6-8 mg/kg/24 h iv.	Aztreonam 2 gr / 8 h iv + Metronidazol 500 mg/8 h iv ó Clindamicina 600 mg/8 h iv + Linezolid 600 mg/12 h iv o vo.
Duración del tratamiento	En función de evolución clínica: 10-14 días, con tratamiento intravenoso hasta desaparición de la clínica sistémica y desbridamiento completo del tejido necrosado.

*Riesgo de SARM : colonización previa, centro sociosanitario, ingreso reciente, hemodiálisis, VIH avanzado, quinolonas o cefalosporinas en los 3 meses previos y pacientes inmigrantes con lesiones necróticas

**Riesgo de enterobacterias productoras de BLEE: uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU repetición, sonda urinaria, DM.

3.6.4 PIE DIABÉTICO INFECTADO

Criterios diagnósticos	Pie diabético sin criterios de gravedad ó leve: Dos o más manifestaciones de inflamación (secreción purulenta, eritema, dolor, calor, edema o induración) pero con celulitis <2cm alrededor de la úlcera, infección limitada a la piel superficial o tejido subcutáneo sin otras complicaciones locales o sistémicas. Pie diabético con criterios de gravedad ó moderado/grave Moderada : Dos o más manifestaciones de inflamación asociada al menos a uno de los siguientes: celulitis > 2 cm alrededor de la úlcera, linfangitis, propagación por debajo de la aponeurosis superficial, abscesos en tejidos profundos, gangrena y afectación de músculo, tendón, articulación o hueso. Grave: Infección moderada asociada a inestabilidad hemodinámica o metabólica.
Etiologías frecuentes	S. aureus, enterobacterias y anaerobios (en graves).
Pruebas diagnósticas	Solo realización de pruebas en moderadas o graves, o pus franco: Gram y cultivo para aerobios/anaerobios por aspiración (transporte en medio específico Portagerm ®) o curetaje de la base de la úlcera. Si osteomielitis: estudio anatomopatológico y cultivo óseo. En infección moderada/grave: hemograma. PCR, perfil bioquímico básico, hepático, y renal, HbA1c y gasometría venosa. Descartar osteomielitis. Desbridamiento quirúrgico y muestras para cultivo aerobio/anaerobio. Estudio vascular
Tratamiento antibiótico	Infección leve Elección: Amoxicilina/clavulánico 875 mg/8h vo ± Levofloxacino 500 mg/24 h vo. Si sospecha de SARM ^(): valorar añadir cotrimoxazol 800/160 mg/8 h vo. Infección moderada-grave* Piperacilina/tazobactam 4/0.5 g /8h IV (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4h;, preferiblemente perfusión extendida) o Meropenem 1 gr/ 8 h iv (preferiblemente perfusión extendida). Con sospecha de SARM^() : Añadir Vancomicina 1 gr/12 h ó Linezolid 600 mg/12 h iv o Daptomicina (6-8 mg/kg/24 h). Si sospecha de BLEE : Añadir Tigeciclina 100 mg iv como dosis de carga y seguir 50 mg/12 h iv. Si toxicidad sistémica cubrir Pseudomonas^(): piperacilina/tazobactam 4/0.5 mg /8 h iv ó Meropenem 2 gr iv/8 h en perfusión extendida + Amikacina 15 mg/kg/24 h; y SARM*: Vancomicina 1 gr/ 12 h iv ó Linezolid 600 mg/12 h iv o Daptomicina 6-8 mg/kg /24 h	Infección leve Si alergia: Clindamicina 300 mg/6 h vo + levofloxacino 500 mg/24 h vo. Infección moderada-grave: Aztreonam 1-2 gr/8 h + Clindamicina 600 mg/6-8 h.
Duración del tratamiento	Según evolución clínica. Si osteomielitis: 6 semanas.

**^(*) **Riesgo de SARM: Colonización previa, centro socio-sanitario, ingreso reciente, hemodiálisis, VIH avanzado, quinolonas o cefalosporinas en los 3 meses previos o lesiones purulentas.

⁽)**Riesgo de Pseudomonas: Úlceras crónicas, exudativas-con humedad, antibióticos en el mes previo.

3.6.5 MORDEDURA HUMANA O ANIMAL

Etiologías frecuentes	-Humana: Flora mixta orofaríngea_._ -Animal: Flora mixta orofaríngea más Pasteurella multocida -En caso de mordedura de gato valorar Bartonella henselae y Francisella tularensis.
Comentarios	Realizar limpieza, desinfección y desbridamiento del tejido necrótico. Valorar profilaxis antitetánica.
Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
	Profilaxis ambulatorio: Amoxicilina/Clavulánico 875/125 mg/ 8 h vo Tratamiento ambulatorio: Amoxicilina/Clavulánico 875/125 mg/8 vo Tratamiento ingresado: Amoxicilina/Clavulánico 2 gr/8 h iv o Ceftriaxona 2 gr/24 h iv + Clindamicina 600 mg/8 h iv.	Si alergia: Moxifloxacino 400 mg/ 24 h vo. Si alergia: Levofloxacino 750 mg/ 24 h iv + Clindamicina 600 mg /8 h iv.
Duración del tratamiento	Profilaxis: 3-5 días. Tratamiento: 7-10 días.

3.6.6 INFECCIÓN DE HERIDA EXPUESTA A AGUA CONTAMINADA

Etiologías frecuentes	Vibrio vulnificus (agua salada), Aeromonas spp., P. aeruginosa, micobacterias (agua dulce).
Pruebas diagnosticas	Cultivo de aspirado de herida
Tratamiento antibiótico	Elección Ciprofloxacino 750 mg/ 12 h vo o Ceftazidima 2 gr/ 8 h iv (primera dosis en 30 minutos, siguientes en 3 horas).
Duración del tratamiento	7- 10 días

3.6.7 INFECCIÓN DE HERIDAS TRAS MANIPULAR CARNE O PESCADO

Etiologías frecuentes	Erysipelotrix rushiopathiae.
Pruebas diagnosticas	Cultivo de aspirado de herida
Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
	Amoxicilina 1g/ 8h vo o Ceftriaxona 1g/ 24h iv	Ciprofloxacino 500 mg/ 12h vo
Duración del tratamiento	7- 10 días

3.6.8 INFECCIÓN PROFUNDA DE HERIDA QUIRURGICA

Etiologías frecuentes	Área ORL/maxilofacial: cocos Gram positivos anaerobios, enterobacterias, S. aureus. Área torácica: S. aureus, S. epidermidis (si cirugía cardiaca), bacilos Gram negativos. Área abdominal: mixta. Extremidades: S. aureus, S. epidermidis (si implante), bacilos Gram negativos.
Pruebas diagnósticas	Prueba de imagen (Eco /TAC) Drenaje quirúrgico, Gram y cultivo en Portagerm ®
Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
	Cabeza y cuello: Ceftazidima 1-2 gr/8 h iv (preferiblemente en infusión extendida) + metronidazol 500 mg /8h iv o Piperacilina/Tazobactam 4/0.5 g /8h iv (perfusión extendida). -Tórax: Vancomicina 1 gr /12 h iv + Ceftazidima 1-2 gr /8 h iv (preferiblemente en perfusión extendida). -Abdomen: si cirugía digestiva, como peritonitis postquirúrgica. Miembros: Vancomicina 1-2 gr /12 h iv + Ceftazidima 2 gr /8 h iv (preferiblemente en perfusión extendida). Si riesgo de SARM^(*) : añadir Vancomicina 1 gr/ 12h iv o Linezolid 600mg /12h iv/vo.	Si alergia: Aztreonam 1-2 g/8h + Tigeciclina 100 mg seguidos de 50 mg /12 h iv.
Duración del tratamiento	En función de evolución clínica. 7-10 días

^(*) Riesgo de SARM: colonización previa, centro socio-sanitario, ingreso reciente, hemodiálisis, VIH, uso de quinolonas o cefalosporinas en los 3 meses previos, pacientes inmigrantes con lesiones necróticas, abscesos o celulitis purulenta.

3.6.9 INFECCIÓN ULCERA POR PRESION/SEPSIS

Etiologías frecuentes	Flora mixta aerobia/anaerobia, Streptococcus spp, Enterococcus spp, Staphylococcus spp, Bacilos Gram negativos, anaerobios.
Pruebas diagnósticas	Desaconsejado cultivo con torunda excepto tras retirar escara. Cultivar aspirado profundo en Portagerm o biopsia.
Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
	Drenaje/curetaje quirúrgico. Sin datos de sepsis: esperar a Gram/cultivos. Con datos de sepsis iniciar AB: Piperacilina/tazobactam 4/0.5 g /8h IV Con sospecha de SARM: Añadir Linezolid 600 mg/12 h iv o Daptomicina (6-8 mg/kg/24 h) ó Vancomicina ^(*) Si colonización previa por microorganismo multirresistente, considerarlo para el tratamiento empírico.	Si alergia en paciente séptico: Aztreonam 2 g/8h iv + Clindamicina 600 mg /6-8 h iv.
Duración del tratamiento	En función de evolución clínica. 7-10 días

^(*) La combinación de Vancomicina y Piperacilina/Tazobactam puede asociarse a un aumento de la nefrotoxicidad. Valorar otras opciones.

3.6.10 INFECCIÓN DE HERIDA POR PUNCIÓN EN PLANTA DE PIE

Etiologías frecuentes	Pseudomonas aeruginosa.
Pruebas diagnósticas	Cultivo de aspirado de herida.
Tratamiento antibiótico	Ciprofloxacino 750 mg/ 12 h vo o Ceftazidima 2 gr/ 8 h iv.
Duración de tratamiento	7-10 días.

3.7. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO, ORQUITIS Y EPIDIDIMITIS

3.7.1. Bacteriuria asintomática

INTRODUCCIÓN

La bacteriuria asintomática se define por la presencia de un recuento cuantitativo específico de un único uropatógeno en un urocultivo, con orina recogida de forma adecuada, sin que existan síntomas clínicos de infección del tracto urinario.

Los criterios microbiológicos de diagnóstico son: > 105 UFC/mL en dos urocultivos consecutivos en mujeres y en un único urocultivo en varones y embarazadas. En pacientes sondados (muestra tomada con catéter/sondaje) >100 UFC/ml. La presencia de piuria o leucocituria no es suficiente para el diagnóstico de bacteriuria asintomática, ni criterio de tratamiento en pacientes sondados.

Es muy frecuente en las personas mayores (40% de los que viven en instituciones) y en pacientes sondados, aunque ello no condiciona el desarrollo de ITU sintomática, complicaciones o mayor mortalidad. No está indicado cribado, ni tratamiento, pero sí vigilar la aparición de ITU sintomática y tratarla en este último caso.

Etiología: Escherichia coli (80%). En caso de anomalías estructurales o funcionales del tracto urinario, cuerpos extraños, antibioterapia previa: Pseudomonas aeruginosa, estafilococo coagulasa negativo, Enterococcus spp, Staphylococcus saprophyticus.

No está indicado ni el cribado ni el tratamiento de las bacteriurias asintomáticas en mujeres no embarazadas, diabéticos, ancianos, pacientes sondados, o con daño medular. Incluso puede ser perjudicial para el paciente ya que si el cribado es positivo, puede confundir el diagnóstico y puede llevar a la administración de antibióticos innecesarios.

SELECCIÓN DE TRATAMIENTO

PROBLEMA DE SALUD	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA	No indicado tratamiento antibiótico

SITUACIÓN ESPECÍFICA	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Bacteriuria asintomática en la embarazada o como profilaxis a procedimiento quirúrgico urológico en el que se prevea sangrado de mucosas	No hay indicación de tratamiento empírico. Siempre necesario urocultivo previo al tratamiento. Tratamiento según resultado de antibiograma. Utilizar el antibiótico de espectro más reducido: Fosfomicina trometamol 3 g/24h vo, DU. No es necesario repetir dosis a las 48-72 h. Se recomienda realizar urocultivo después del tratamiento para confirmar curación.	Según resultado de antibiograma: Cefuroxima 250 mg/12h vo, 5 días o Nitrofurantoína 100 mg/12h vo, 5 días. Contraindicación en el 3er trimestre.

Medidas No farmacológicas

Realizar una ingesta mínima de 1,5L de líquidos diarios. Procurar no estar más de 4h seguidas sin orinar, aunque no se sientan ganas de hacerlo (excepto durante las horas de sueño). Orinar después de tener relaciones sexuales. Secarse siempre de delante hacia atrás.

OBSERVACIONES GENERALES

A QUIÉN TRATAR Y CUÁNDO
Únicamente se debe realizar cribado y tratamiento en mujeres embarazadas o antes de una intervención urológica en la que se prevea sangrado de mucosas. No se ha demostrado ningún beneficio en mujeres no embarazadas, diabéticos, ancianos, pacientes sondados, o con daño medular y se pueden presentar más reacciones adversas a los antibióticos y mayor presencia de bacterias multirresistentes. El único sistema de cribado eficaz es el urocultivo, las tiras reactivas no son suficientemente sensibles. En embarazadas sedebe realizar a lo largo del primer trimestre de embarazo coincidiendo con el momento en el que se realiza la primeraanalítica.

Los pacientes inmunocomprometidos deben ser valorados individualmente. Se indicará tratamiento en pacientes que se vayan a someter a cirugía urológica.
SEGUIMIENTO
En mujeres embarazadas se recomienda solicitar urocultivo una semana después de finalizado el tratamiento y repetir urocultivos de control mensualmente si ha sido positivo hasta el fin de embarazo. Si ha sido negativo, se seguirán los controles habituales. Si se aisla Streptococcus agalactiae en el 3er trimestre, se realizará tratamiento antibiótico en el momento del parto en el hospital. En un 30% de los casos reaparece la bacteriuria, por lo que se aconseja realizar una valoración clínica periódicamente a criterio médico.
SEGURIDAD
Nitrofurantoína contraindicado en el tercer trimestre de embarazo. No debe usarse en tratamientos profilácticos prolongadoso intermitentes de meses de duración por la posible aparición de reacciones adversas graves, especialmente pulmonares o hepáticas (Ver Nota Informativa de la AEMPS MUH (FV) 16/2016).
PRECAUCIONES
Fosfomicina trometamol debe administrarse con el estómago vacío, o 1 hora antes de ingerir los alimentos o 2 horas después de haberlos ingerido, y preferiblemente al acostarse después de haber vaciado la vejiga. Para mejorar su eficaciaes aconsejable tomarla con mucho agua. La administración simultánea de fosfomicina trometamol con metoclopramida reduce la absorción de la fosfomicina. Cefuroxima debe tomarse después de las comidas para su absorción óptima. Nitrofurantoína se deben tomar junto con alimentos con el fin de reducir la incidencia de irritación gástrica. Informar al paciente sobre la forma adecuada de recoger la muestra para el urocultivo: lavado de manos y genitales externos, secar de delante hacia atrás con una gasa o paño limpio, separación de labios vulvares y recogida de chorro medio de la micción. Pacientes sondados. Valorar diariamente la retirada de la sonda (el tiempo es el principal determinante de aparición deITU). Se recambiará la sonda si está obstruida. Mantener una ingesta abundante de agua y realizar micciones frecuentes.

DERIVACIÓN

Criterios: Bacteriuria asintomática persistente en pacientes en los que está indicado tratamiento antibiótico.

BIBLIOGRAFÍA

Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área del Aljarafe [en línea][consulta: abril de 2018] Disponible en:http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/guiaterapeuticaaljarafe/guiaTerapeuticaAljarafe/
Fekete T, Hooton TM. Approach to the adult with asymptomatic bacteriuria. Walthman (MA): UpToDate; [consulta abril 2018]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-asymptomatic-bacteriuria/
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Manual de Enfermedades Infecciosas en Atención Primaria. 4ª ed. Barcelona: semFYC Ediciones; 2017
European Association of Urology (EAU). Guidelines on urological infections. Arnhem: EAU; 2018. [consulta: abril de 2018] Disponible en: http://uroweb.org/guideline/urological-infections/#3
Society guideline links: Asymptomatic bacteriuria in adults. Walthman (MA): UpToDate; [consulta abril 2018]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/society-guideline-links-asymptomatic-bacteriuria-in-adults
Infección urinaria en el adulto: Actualización. Vol 19. Nº 9. 2011. http://www.osakidetza.euskadi.eus/cevime/
Hospital Puerta del Mar. Protocolo de Infecciones Urinarias [consulta: abril de 2018]. Disponible enhttp://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hpm/servicioandaluzdesalud/hpm2/puertadelmar/GuiaAntimicrobiano/infecciones-html
Cistitis no complicada en la mujer. Guía multidisciplinar. Asociación Española de Urología. Actualización 2017. Disponible en: Link.
Sociedad Española de Ginecología y obstetricia. Infección urinaria y gestación (actualizado febrero 2013). Prog Obstet Ginecol. 2013;56(9):489-95.

3.7.2. Cistitis aguda no complicada en la mujer

INTRODUCCIÓN

El 10% de los procesos infecciosos en Atención Primaria son cistitis y cerca del 15% de todos los antibióticos se prescriben para infecciones del tracto urinario (ITU). Se estima que más de la mitad de las mujeres van a sufrir al menos un episodio de ITU a lo largo de su vida, y el 25% de las que presenten un primer caso de cistitis, recurrirán. Por ello este problema de salud tiene una elevada importancia desde el punto de vista del consumo de antibióticos y el consiguiente desarrollo de resistencias.

La causa más frecuente de ITU baja no complicada es Escherichia coli (> 70%), seguido por Klebsiella spp, Proteus spp y Enterococo spp. El tratamiento antibiótico es generalmente empírico. Dado que la sensibilidad de los uropatógenos varía en función del tiempo y zona geográfica, es necesario conocer y actualizar periódicamente el patrón local de sensibilidad a los antibióticos de empleo habitual. Actualmente se recomienda diversificar los tratamientos, favoreciendo el empleo de antibióticos eficaces y con poco uso en otras infecciones, como ocurre con fosfomicina y nitrofurantoína, con el objeto de prevenir o retrasar el desarrollo de resistencias a otros antibióticos de empleo más habitual. Así, amoxicilina/ác. clavulánico y otros betalactámicos se emplean mayoritariamente sobre todo en infecciones respiratorias, por lo que se deberían considerar como alternativa en el manejo empírico de la cistitis aguda. Las fluoroquinolonas deberían reservarse para tratar las infecciones recurrentes y según antibiograma.

SELECCIÓN DE TRATAMIENTO

PROBLEMA DE SALUD	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
INFECCIÓN URINARIA. CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA EN LA MUJER.	Fosfomicina trometamol 3 g vo, DU	Nitrofurantoína 100 mg/12h vo, 5 días o Cefuroxima 250 mg/12h vo, 5 días

SITUACIÓN ESPECÍFICA	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Reinfección ≥ 3 episodios/año sin relación con el coito	Medidas no farmacológicas + Tratamiento antibiótico, según antibiograma, de cada recurrencia de forma aislada. En mujeres postmenopáusicas, valorar el balance beneficio/riesgo de la utilización de Estrógenos vaginales. Véase «Atrofia vaginal»	Medidas no farmacológicas + Profilaxis antibiótica continua, se inicia tras urocultivo negativo dos semanas después de un tratamiento antibiótico previo. Administrar después de la micción una dosis nocturna de: Fosfomicina trometamol 3 g/10 días vo, durante 6-12 meses o Sulfametoxazol/trimetoprim 200/40 mg (medio comprimido)/24h vo, durante 6-12 meses Únicamente se iniciará profilaxis cuando han fallado las medidas no farmacológicas, comprobando su comprensión por parte del paciente e indicando los posibles efectos adversos de un tratamiento antibiótico continuo.
Reinfección ≥ 3 episodios/año en relación con el coito	Medidas no farmacológicas + Tratamiento antibiótico según antibiograma de cada recurrencia de forma aislada	Medidas no farmacológicas + Profilaxis antibiótica, se inicia tras urocultivo negativo, dos semanas después de un tratamiento antibiótico previo. Se recomienda: Sulfametoxazol/trimetoprim 400/80 mg vo, DU dentro de las 2 horas posteriores al coito o Si la actividad sexual es intensa, Fosfomicina trometamol 3 g/10 días vo Únicamente se iniciará profilaxis cuando han fallado las medidas no farmacológicas, comprobando su comprensión por parte del paciente e indicando los posibles efectos adversos de un tratamiento antibiótico continuo.

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Realizar lavado perineal de delante hacia atrás.

Las mujeres con ITU recurrentes que son sexualmente activas o que utilizan espermicidas (especialmente en combinación con diafragma), deben ser asesoradas acerca de la posible asociación entre la infección y las relaciones sexuales o el uso de espermicidas.

Se sugiere una ingesta de líquidos más abundante y la micción postcoital aunque no se ha demostrado en estudios controlados que ambos comportamientos se asocien con un menor riesgo de ITU recurrente.

El zumo de arándano se ha sugerido como un remedio para reducir la incidencia de ITU recurrente. Los estudios de laboratorio han demostrado que inhibe la adherencia de los uropatógenos a las células uroepiteliales, pero los ensayos clínicos sobre su eficacia no han tenido un diseño adecuado, incluyendo el uso de diferentes productos de arándano y diferentes regímenes de dosificación y duración del tratamiento, por lo que no se puede recomendar de forma generalizada.

OBSERVACIONES GENERALES

A QUIÉN TRATAR Y CUÁNDO
Ante una cistitis aguda no complicada (presencia de síntomas del tracto urinario bajo como disuria, urgencia miccional, polaquiuria, ausencia de síntomas vaginales o leucorrea, en paciente afebril y sin dolor lumbar y/o puñopercusión negativa) se debe iniciar el tratamiento antibiótico empíricamente. Si hay dudas sobre si hay una pielonefritis asociada, no se aconseja iniciar el tratamiento con fosfomicina ni con nitrofurantoí na. Véase < aguda no complicada>> En mujeres posmenopáusicas los síntomas genitourinarios no siempre guardan relación con una ITU y, por tanto, no constituyen necesariamente una indicación de tratamiento antibiótico. Si la clínica es clara no es imprescindible realizar una tira reactiva de orina. Recurrencias: cuando suceden ≥ 2 infecciones en 6 meses o ≥ 3 en un año. Dos opciones: Tratamiento de cada recurrencia de forma aislada. Cada vez más usada. Profilaxis antibiótica continua
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
El objetivo del tratamiento es erradicar la infección y evitar las recurrencias, haciendo un empleo racional de los antibióticos, de forma que se prevenga el desarrollo de resistencias.
VALORACIÓN DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Tras la administración de una dosis única de fosfomicina, los síntomas desaparecen generalmente pasados 2-3 días después del tratamiento. Es preciso dejárselo bien claro a la paciente.
SEGUIMIENTO
No está indicada la realización sistemática de análisis de orina ni urocultivos posteriores al tratamiento en las pacientes asintomáticas. Si los síntomas no se resuelven al final del tratamiento o si reaparecen en el plazo de 2 semanas, han de realizarse urocultivo y antibiograma y tratarla conforme a su resultado.
SEGURIDAD
Nitrofurantoína no debe usarse en tratamientos profilácticos prolongados o intermitentes de meses de duración por la posible aparición de reacciones adversas graves, especialmente pulmonares o hepáticas (ver Nota Informativa de la AEMPS MUH (FV) 16/2016)).
PRECAUCIONES
La fosfomicina se debe administrar con el estómago vacío o 1 hora antes de ingerir los alimentos, o bien 2 horas después de haberlos ingerido, y preferiblemente al acostarse después de haber vaciado la vejiga. Para mejorar su eficacia es aconsejable tomarla con mucho agua. Nitrofurantoina se debe tomar junto con alimentos, con el fin de reducir la incidencia de irritación gástrica. La administración simultánea de fosfomicina trometamol con metoclopramida reduce la absorción de la fosfomicina. La nitrofurantoína no debe administrarse más de 7 días; es preciso informar a los pacientes sobre los riesgos pulmonares, hepáticos, alérgicos y neurológicos asociados a su uso. Puede teñir la orina de color amarillo o marrón. Las personas en tratamiento con anticoagulantes no deben usar productos que contengan arándanos por la posible potenciación de su efecto. En la pauta preventiva se incrementa el riego de sufrir algún evento adverso (candidiasis vaginal y oral, síntomas gastrointestinales).
DERIVACIÓN
Infección urinaria complicada. En mujeres con ITU recurrentes no se recomienda la realización sistemática de un estudio urológico, pero se debe considerar en caso de sospecha de alteraciones funcionales o estructurales del trato urinario.
OTROS
No existe suficiente evidencia sobre la eficacia de la profilaxis inmunológica. Uromune® es una vacuna bacteriana que se utiliza como inmunomodulador para la prevención de las infecciones urinarias de repetición en mujeres con tres o más episodios de infección urinaria en el último año. Sin embargo no existen estudios clínicos adecuados que demuestren la eficacia en pacientes con este tipo de patología urinaria. Precisa visado e informe de especialista para su dispensación. Algunos autores sugieren el autodiagnóstico de ITU y autotratamiento con antibióticos en mujeres concretas (con ITU recurrentes documentadas previamente, con buena relación médico-paciente, nivel intelectual suficiente y que presenten pocas infecciones anuales o que prefieran reducir la toma de antibióticos).

BIBLIOGRAFÍA

3.7.3. Cistitis en el hombre

INTRODUCCIÓN

Las ITU en los varones se han considerado procesos complicados resultantes de una anomalía anatómica o funcional, sinembargo actualmente se sugiere que tanto los hombres, como las mujeres, pueden adquirir ITU no complicada. Los síntomas más característicos en esta situación son similares a los de la cistitis aguda en mujeres: disuria, hematuria, polaquiuria. Su prevalencia es mayor en ancianos y sobretodo institucionalizados. En hombres jóvenes (<40 años) con ITUsin síntomas o signos de enfermedad sistémica y sin procesos previos es considerada no complicada; en estos casos lapresencia de una alteración estructural o funcional es improbable. El resto de situaciones, se considera ITU complicada. Más del 80% de las ITU son producidas por microorganismos gramnegativos que provienen del colon y que colonizan la zonaurogenital como Escherichia coli (más frecuente), Proteus spp y Klebsiella spp. En las ITU complicadas se suman a las anteriores Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter y Serratia, así como otros gérmenes oportunistas.

Ante la sospecha de una ITU en el varón se debe solicitar siempre un cultivo de orina pre-tratamiento. No es necesario cultivo post-tratamiento, si la evolución clínica es adecuada y el episodio es aislado.

SELECCIÓN DE TRATAMIENTO

PROBLEMA DE SALUD	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
INFECCIÓN URINARIA. CISTITIS EN EL HOMBRE	Véase Situación Específica

SITUACIÓN ESPECÍFICA	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
ITU no complicada en varones menores de 40 años	En caso de síntomas leves es preferible esperar al resultado del urocultivo antes de iniciar el tratamiento. Fosfomicina-trometamol 3 g/48h-72h vo, dosdosis	Cefixima 400 mg/24h vo, 7-14 días o Sulfametoxazol/ Trimetoprima 800/160 mg/12h vo, 7 días (*)
ITU complicada en varones	Cefixima 400 mg/24h vo, 7-14 días (segúnrespuesta)	Gentamicina 240 mg im, dosis única diaria hasta disponer de los resultados del urocultivo
ITU complicada en varones tras fallo terapéutico	En caso de fallo terapéutico, tratamiento guiado por antibiograma. Ciprofloxacino 500 mg/12h vo, 7-14 días (*)
ITU complicada en varones con sospecha de prostatitis	Véase «Prostatitis crónica»

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Adecuada hidratación y micciones frecuentes.

OBSERVACIONES GENERALES

A QUIÉN TRATAR Y CUÁNDO
La elección del antibiótico debe basarse en el patrón de sensibilidad del microorganismo, por lo que se recomienda realizar c ultivo antes de iniciar el tratamiento. En caso de síntomas leves es preferible esperar al resultado del urocultivo. La recaída o infección recurrente indica infección crónica de la próstata o anomalías funcionales o anatómicas de la vía urinaria; requieren tratamiento durante 4-6 semanas. Véase «Prostatitis crónica». (*) Dado el nivel de resistencias a quinolonas y trimetroprim-sulfametoxazol en nuestro medio, el uso de estos antibióticosdebe ser siempre ratificado por un antibiograma. Si el antibiograma lo permite, usar preferentemente trimetroprim-sulfametoxazol.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
El objetivo del tratamiento es erradicar la infección y evitar las recurrencias, haciendo un empleo racional de los antibióticos, de forma que se prevenga el desarrollo de resistencias.
VALORACIÓN DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Se recomienda una duración de tratamiento de 7-14 días (pautas más cortas deben ser evitadas, salvo con fosfomicina). En ancianos, el tratamiento puede prolongarse 14 días en caso de persistir la clínica. Las ITU complicadas del varón requieren habitualmente tratamientos de varias semanas de duración (>4 semanas).
SEGUIMIENTO
El tratamiento debe ser reevaluado tras los resultados del urocultivo. En caso de un segundo episodio, iniciar estudio urológico para descartar uropatía obstructiva y prostatitis. En caso de infecciones recurrentes, valorar la posibilidad deprostatitis crónica. Al menos un 50% de hombres con ITU recurrente y más del 90% con ITU febril presentan prostatitis. El tratamiento con gentamicina puede ser solo o combinado con cefalosporina oral. El tratamiento intramuscular se pasará a vía oral cuando se presente mejoría clínica y/o se tengan datos del urocultivo.
SEGURIDAD
Las fluoroquinolonas se han asociado con casos de reacciones adversas musculoesqueléticas y del sistema nervioso (Notainformativa AEMPS 14/2018). Además se deben usar con precaución en pacientes con factores de riesgo para la prolongación del intervalo QT. Recientemente la FDA ha emitido una nota de seguridad sobre nuevas advertencias de riesgode hipoglucemias graves (que pueden llevar al coma) y efectos adversos psiquiátricos asociados al uso de fluoroquinolonas; se recomienda mayor precaución en personas mayores diabéticas. Se debe evitar el uso de trimetroprim-sulfametoxazol en pacientes en tratamiento con fármacos que inhiben el sistema renina angiotensina (IECA y ARA II) por su asociación con un incremento de hospitalización por hiperpotasemia y un aumento del riesgo de muerte súbita en los primeros 7 días tras el tratamiento. Esta asociación también se ha encontrado con el uso concomitante de sulfametoxazol- trimetroprim y espironolactona.
PRECAUCIONES
No está indicado el uso de nitrofurantoína en el tratamiento de ITU en el varón. Deben tenerse en cuenta los datos de seguridad de este medicamento (Nota informativa AEMPS 16/2016): reacciones adversas graves pulmonares y hepáticas entratamientos profilácticos prolongados o intermitentes a largo plazo. Está contraindicada en insuficiencia renal, en tratamientos prolongados (>7 días) o intermitentes. La fosfomicina se debe administrar con el estómago vacío o 1 hora antes de ingerir los alimentos, o bien 2 horas después de haberlos ingerido, y preferiblemente al acostarse después de haber vaciado la vejiga. Para mejorar su eficacia es aconsejable tomarla con mucho agua.
DERIVACIÓN
Derivar a urología: si fallo en la respuesta al tratamiento antibiótico, infecciones urinarias recurrentes (2 o más episodios en 3 meses) o síntomas como fiebre que sugieran ITU superior (pielonefritis) o prostatitis aguda. De forma ordinaria, si se sospechan alteraciones estructurales del aparato urinario o son recurrentes.

BIBLIOGRAFÍA

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Tenke P, Kovacs B, Truls E et all. European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections. Int J. Antimicrob Agent 2008, 31S: S68-S78
Pigrua C, Rodriguez-Pardo MD. Infecciones Asociadas a dispositivos para drenaje de las vías urinarias. Infecciones del tracto genital relacionadas con los dispositivos protésicos. Enferm Infecc Microbbiol Clin 2008; 26(5): 299-310
Schaeffer AJ, Nicolle LE. Urinary tract infections in older men. Engl J. Med. 2016; 374:562-570. Disponible en:https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1503950
Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área del Aljarafe [en línea][consulta: abril de 2018]. Disponible en:http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/guiaterapeuticaaljarafe/guiaTerapeuticaAljarafe/
European Association of Urology (EAU). Guidelines on urological infections. Arnhem: EAU; 2018. [en línea][consulta: abril de 2018]. Disponible en: http://uroweb.org/guideline/urological-infections/#3
Acute simple cystitis in men. Uptodate. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/acute-simple-cystitis-in- men?search=urinary%20tract%20infection%20men&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
Infecciones del tracto urinario. Manual de enfermedades infecciosas en Atención Primaria. SemFYC, 4ªed. Mayo 2017. ISBN: 978-84-15037-68-2.
Alerta de seguridad de la FDA en relación con las fluoroquinolonas. Disponible en:https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm611032.htm

3.7.4. Cistitis aguda sintomática en el embarazo

INTRODUCCIÓN

La cistitis en el embarazo se considera una ITU primaria, pues no se desarrolla a partir de una bacteriuria asintomática previa. Puede ocurrir sola o complicarse con una pielonefritis. Los microorganismos implicados son los que habitualmente se encuentran en la cistitis aguda en la mujer no embarazada, siendo por tanto el más frecuente Escherichia coli, seguidapor Klebsiella spp, Proteus mirabilis, Enterobacter spp y Streptococcus del grupo b.

SELECCIÓN DE TRATAMIENTO

PROBLEMA DE SALUD	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
INFECCIÓN URINARIA. CISTITIS AGUDA SINTOMÁTICA EN EL EMBARAZO	Fosfomicina trometamol3g vo, DU	Nitrofurantoína100 mg/12h vo, 5 días (Contraindicación en el 3er trimestre) o Cefuroxima-axetilo 250 mg/12h vo, 5 días

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Realizar lavado perineal de delante hacia atrás.

Las mujeres con ITU recurrentes que son sexualmente activas, deben ser asesoradas acerca de la posible asociación entre la infección y las relaciones sexuales.

Sugerir una ingesta de líquidos más abundante y la micción postcoital aunque no se ha demostrado en estudios controlados que amboscomportamientos se asocien con un menor riesgo de ITU recurrente.

OBSERVACIONES GENERALES

A QUIÉN TRATAR Y CUÁNDO
Se debe realizar un urocultivo a las gestantes con sintomatología urinaria aunque el tratamiento antibiótico inicial se realizará de manera empírica, para evitar la extensión de la infección. La cistitis aguda en la mujer embarazada ha de tratarse siempre. En las mujeres embarazadas con infecciones recurrentes, se debe valorar la profilaxis antibiótica durante el embarazo; para ello se recomienda la derivación al Servicio de Ginecología. Ante sospecha de pielonefritis (fiebre de >38ºC y/o dolor lumbar) derivar al hospital.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
El objetivo del tratamiento es la erradicación de los microorganismos patógenos, volver a instituir la esterilidad de la orina y evitar la aparición de complicaciones.
VALORACIÓN DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Tras la administración de una dosis única de fosfomicina, los síntomas desaparecen generalmente pasados 2-3 días después del tratamiento.
SEGUIMIENTO
Se debe realizar un urocultivo una semana después de finalizar el tratamiento para confirmar la curación. Si el cultivo sigue siendo positivo se debe administrar tratamiento según antibiograma. En caso de volver a utilizar el mismo antibiótico se debe emplear una pauta larga si se había utilizado una corta previamente. Los cultivos de orina se deben repetir cada mes hasta la finalización del embarazo.
SEGURIDAD
Fosfomicina, nitrofurantoína y cefuroxima- axetilo son de categoría B según la FDA. Nitrofurantoína está contraindicada en embarazadas a término (38-42 semanas de gestación), durante el parto o cuando el comienzo del parto es inminente, debido a la posibilidad de anemia hemolítica. Asimismo contraindicada con un CrCL <45 ml/min; entre 30-44 ml/min se puede usar valorando beneficio-riesgo en caso de microorganismos multiresistentes.No debe usarse en tratamientos profilácticos prolongados o intermitentes de meses de duración por la posible aparición dereacciones adversas graves, especialmente pulmonares o hepáticas (Ver Nota Informativa de la AEMPS MUH (FV) 16/2016).
PRECAUCIONES
En pautas de dosis única se debe advertir a la paciente de la posible persistencia de síntomas durante 2 o 3 días, para prevenir dudas respecto a la eficacia del mismo. Fosfomicina debe administrarse con el estómago vacío o 1 hora antes de ingerir los alimentos, o bien 2 horas después de haberlos ingerido, y preferiblemente al acostarse después de haber vaciado la vejiga. Para mejorar su eficacia es aconsejable tomarla con mucho agua. Nitrofurantoína se debe tomar con alimentos, a fin de reducir la incidencia de irritación gástrica. Puede teñir la orina de color amarillo o marrón. Cefuroxima debe tomarse después de las comidas para su absorción óptima.
DERIVACIÓN
Si tras el tratamiento con la pauta inicial elegida no se resuelve la clínica de cistitis, valorar la derivación a ginecología.También en caso de infecciones recurrentes para la valoración de profilaxis antibiótica, sospecha de pielonefritis aguda(Véase «Pielonefritis aguda no complicada»), o ante alteraciones estructurales del aparato urinario o infecciones recurrentes.

BIBLIOGRAFÍA

3.7.5. Cistitis en el paciente sondado

INTRODUCCIÓN

El empleo de sonda vesical es un claro factor de riesgo de ITU, así como la duración del sondaje; su uso aumenta en los centros geriátricos, fundamentalmente para el manejo de la obstrucción o retención de orina, de la incontinencia y de lasúlceras sacras. En dos semanas todos los catéteres están colonizados, siendo ineficaz la utilización de antibiótico comoprevención. La utilización de sonda vesical se considera crónica a partir de los 30 días y la bacteriuria en estos pacientes alcanza el 100%. La sonda vesical es un factor de riesgo asociado a mayor morbi-mortalidad, existiendo numerosas complicaciones asociadas (formación de cálculos, prostatitis, uretritis, epididimitis, pielonefritis, abscesos renales).

La infección urinaria en el paciente sondado se asocia al tiempo de permanencia de la sonda: a mayor duración, mayorposibilidad de infección. La práctica del sondaje intermitente disminuye la posibilidad de bacteriuria asintomática en comparación con la sonda permanente.

La infección urinaria es la responsable de un tercio de los procesos febriles en los pacientes con sonda permanente que,además, no suelen tener signos de localización de la infección; la presencia constante de bacteriuria y la variabilidad en laaparición de otros síntomas hacen que el diagnóstico de infección sintomática sea difícil.

En este tipo de pacientes debe realizarse, en la medida de lo posible, tratamiento antibiótico según antibiograma.

En este tipo de pacientes debe realizarse, en la medida de lo posible, tratamiento antibiótico según antibiograma. Para ello es imprescindible la retirada de la sonda (si es posible), o su recambio y la recogida de la muestra de orina para cultivo con lasonda nueva. El cambio de la sonda disminuye el inóculo bacteriano, por la existencia de biopelículas en la misma y en un 20% de los casos resuelve el cuadro.

SELECCIÓN DE TRATAMIENTO

PROBLEMA DE SALUD	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
INFECCIÓN URINARIA. CISTITIS EN PACIENTE SONDADO.	Tratamiento según antibiograma en la medida de lo posible. Véase Situación Específica.	Ciprofloxacino250 mg/12h vo, 7-14 días

SITUACIÓN ESPECÍFICA	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Sondaje o recambio electivo de sonda	No tratamiento profiláctico. Medidas no farmacológicas.
Recambio de sonda en paciente con antecedentes de ITU en recambios previos o traumáticos asociados a hematuria, neutropénicos o inmunodeprimidos	Tratamiento profiláctico: Fosfomicina trometamol 3 g vo, DU	Tratamiento según antibiograma. Si no se dispone de antibiograma y no ha recibido tratamiento antibiótico previo: Cefixima 400 mg vo, DU
ITU mantenida tras 48 horas de la retirada de la sonda en sondaje de corta duración sin historia previa de ITU	Fosfomicina trometamol 3 g vo, DU
ITU en sondajes de larga duración. ITU en sondajes de corta duración con historia de ITU previa (que han recibido tratamientos antibióticos previos por este motivo).	Si el paciente presenta sólo síntomas locales y no tiene signos de infección sistémica, es recomendable esperar al resultado del urocultivo. Si no puede esperar al resultado del antibiograma: Cefixima 400 mg/24h vo, 7-14 días (en respuestas más tardías o pacientes con lesiones medulares 10-14 días)	Gentamicina 240 mg im, dosis única diaria (hasta disponer de los resultados del urocultivo)

SITUACIÓN ESPECÍFICA	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
	Después: Ajustar tratamiento según el resultado del urocultivo.
Candiduria sintomática o asintomática en pacientes con riesgo de enfermedad diseminada	Retirada de la sonda y tratamiento con: Fluconazol 200 mg/24h vo, 14 días

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Revisar la pertinencia del sondaje y valorar la posibilidad de soluciones alternativas (sondaje intermitente, colectores, absorbentes). Retirar tan pronto como sea
Utilizar sondas de silicona cuando se prevé un sondaje prolongado reduce el riesgo de producir estenosis o irritacionesuretrales que favorecen las ITU. No se recomienda el cambio de sonda a intervalos fijos de forma sistemática.
Extremar las condiciones de asepsia en el momento del sondaje. Fijar la sonda después de su inserción para evitar el movimiento y la tracción uretral. Evitar el flujo de orina desde la bolsa a la vejiga; para ello la bolsa colectora debe estarsiempre más baja que la Utilizar sistemas de drenaje cerrado, evitando la desconexión entre sonda, tubo y bolsa. Mantener las medidas estériles cuando se realiza el cambio de la bolsa colectora (antes de desconectar, pinzar la sonda y cubrir con gasa impregnada en agua estéril).
Limpiar la zona con agua jabonosa en vez de con antisépticos.
Lavarse las manos antes y después de vaciar la bolsa
Ingesta abundante de líquidos para prevenir la obstrucción de la
Enseñar al paciente o a la familia la correcta utilización de las sondas y bolsas recolectoras de

OBSERVACIONES GENERALES

A QUIÉN TRATAR Y CUÁNDO
La bacteriuria asintomática no requiere tratamiento antibiótico; tan solo estaría justificado en mujeres portadoras de sondajes de corta duración si la bacteriuria persiste a las 48h del recambio de la sonda. Véase «Bacteriuria asintomática». La elección del antibiótico ha de basarse en el patrón de sensibilidad del microorganismo. Está justificado el uso de antibióticos cuando el episodio es sintomático (fiebre, dolor abdominal o síntomas urinarios como tenesmo o dolor); en este caso se procederá al recambio de la sonda y obtención del cultivo de orina posterior. En caso de síntomas leves es preferible esperar al resultado del urocultivo, si no, pautar tratamiento antibiótico de forma empírica, rectificándolo si al disponer del antibiograma persisten los síntomas o el antibiótico utilizado no es el adecuado debido a la presencia de resistencias. En paciente sondado con clínica inespecífica (alteración del estado mental o funcional) es imprescindible descartar otra etiología. No es necesario pautar tratamiento profiláctico antes ni después de los cambios de sonda, salvo en pacientes en los que el número de infecciones es de tal frecuencia o severidad que crónicamente afectan a la función y al bienestar: aquellos pacientes con historia previa de ITU tras recambio de sonda y en los que el recambio haya sido traumático, neutropénicos einmunodeprimidos, pacientes con factores de riesgo de endocarditis bacteriana, uropatía obstructiva, diabéticos, pacientes con trasplante renal o con cirrosis hepática. Los pacientes portadores crónicos de sonda o cateterizados intermitentemente deben ser tratados empíricamente con un régimen que incluya un aminoglucósido para cubrir uropatógenos menos comunes como Pseudomonas, Serratia, Providencia y Acinetobacter y presencia de BLEE en pacientes con uso previo de cefalosporinas y quinolonas en los 30 días anteriores al inicio del cuadro. El tratamiento con gentamicina puede ser solo o combinado con una cefalosporina o fosfomicina oral (efecto sinérgico con aminoglucósidos y disminución del efecto nefrotóxico de los aminoglucósidos). El tratamiento im se pasará a la vía oral cuando se presente mejoría clínica y/o se tengan los datos del urocultivo. La candiduria está presente en un gran porcentaje de los pacientes sondados pero no suele requerir tratamiento antifúngico. Es útil la retirada o sustitución del catéter, salvo en aquellos pacientes con candiduria sintomática o asintomática pero con riesgo de enfermedad diseminada (neutropénicos, trasplantados o pacientes con manipulaciones urológicas).
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
El objetivo del tratamiento es la desaparición de los síntomas y la curación clínica, así como evitar las recurrencias, haciendo un empleo racional de los antibióticos para prevenir el desarrollo de resistencias.
VALORACIÓN DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
En pacientes con retraso en la resolución de los síntomas se puede prolongar la duración del tratamiento a 10-14 días, independientemente de si se retira o no la sonda durante ese tiempo.
SEGUIMIENTO
En mujeres, se aconseja la práctica de urocultivo a las 48 horas de la retirada de la sonda y el tratamiento antimicrobianocorrespondiente si persistiera la bacteriuria asintomática, por el riesgo de padecer un episodio sintomático. No son necesarios los cultivos de orina periódicos salvo: persistencia o reaparición de síntomas, intervención urológica o factores de riesgo. En pacientes sondados existe un alto porcentaje de resistencia a fluoroquinolonas, solo deberían utilizarse cuando tenemos un antibiograma que lo ratifique. Si se tuviera que realizar tratamiento con éstas, se recomienda una estrecha vigilancia sobre la evolución del tratamiento.
SEGURIDAD
Las fluoroquinolonas se han asociado con casos de reacciones adversas musculoesqueléticas y del sistema nervioso (Nota informativa AEMPS 14/2018). Además se deben usar con precaución en pacientes con factores de riesgo para laprolongación del intervalo QT. Un comunicado de la FDA del 2016 establece un balance beneficio riesgo desfavorable de las fluoroquinolonas en ITU sin complicaciones por sus graves efectos secundarios. El uso de los aminoglucósidos debe realizarse siempre en dosis única diaria para disminuir el efecto nefrotóxico.
PRECAUCIONES
En los pacientes sondados no es útil el examen de la orina al microscopio ni las tiras reactivas; la solicitud de urocultivo se justifica por la presencia de síntomas locales o generales (de sepsis) más que por la apariencia o el olor de la orina. La fosfomicina se debe administrar con el estómago vacío o 1 hora antes de ingerir los alimentos, o bien 2 horas después de haberlos ingerido, y preferiblemente al acostarse después de haber vaciado la vejiga. Para mejorar su eficacia es aconsejable tomarla con mucho agua. La dosis de fluconazol debe reducirse en pacientes con insuficiencia renal.
DERIVACIÓN
Derivar al hospital en los siguientes casos: mal estado general (náuseas y vómitos graves, confusión, taquipnea, taquicardia, hipotensión), retención urinaria, imposibilidad de hidratación y de administración de medicación oral o ante signos de sepsis de probable origen urinario.

BIBLIOGRAFÍA

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Comunicado de la FDA sobre la seguridad de las fluoroquinolonas. Disponible en:https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm501413.htm
Infecciones del tracto urinario. Manual de enfermedades infecciosas en Atención Primaria. SemFYC, 4ªed. Mayo 2017. ISBN: 978-84-15037-68-2.

3.7.6. Pielonefritis aguda no complicada

INTRODUCCIÓN

La pielonefritis aguda se define como la infección urinaria que afecta a la pelvis y al parénquima renal. En la pielonefritis aguda no complicada las manifestaciones clínicas son fiebre, escalofríos, dolor en la fosa renal asociado o no a síndrome miccional.

En el anciano es una de las causas más frecuentes de bacteriemia y shock séptico.

El microorganismo más frecuente es E.coli, con elevada prevalencia de resistencia en España para ampicilina, cotrimoxazol y quinolonas.

En todos los pacientes con pielonefritis aguda, se debe realizar un urocultivo con antibiograma antes de iniciar laantibioterapia empírica. Posteriormente, cuando se disponga de los resultados del urocultivo, el tratamiento será guiado por el antibiograma: si la cepa es sensible al antibiótico pautado y la respuesta clínica es buena, se continuara el tratamiento coneste antibiótico. Si la cepa no es sensible o no hay respuesta clínica se pautará el antibiótico de menor espectro al que el microorganismo sea sensible.

SELECCIÓN DE TRATAMIENTO

PROBLEMA DE SALUD	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA Leve o moderada sin criterios de ingreso hospitalario y sin riesgo de infección por microorganismos resistentes.	Realizar urocultivo antes de iniciar tratamiento empírico. En cuanto se disponga de los resultados del urocultivo, el tratamiento será guiado por el antibiograma. Cefuroxima axetilo500 mg/12h vo, 7-10 días o Cefixima400 mg/24h vo, 7-10 días	Alérgicos a betalactámicos: Gentamicina 240 mg/24h im, 5 días o Gentamicina 240 mg/24h im, DU +

PROBLEMA DE SALUD	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
		Ciprofloxacino 500 mg/12h vo, 7-10 días. Pautar si el resultado del antibiograma es sensible aciprofloxacino. o Derivación hospitalaria

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Asegurar una buena hidratación del paciente. Recoger urocultivo antes de indicar tratamiento.

OBSERVACIONES GENERALES

A QUIÉN TRATAR Y CUÁNDO
En las pielonefritis agudas, en ausencia de factores de riesgo (insuficiencia renal, DM, inmunodeprimidos, alteraciones de las vías urinarias…) y si la afectación es leve, se puede realizar tratamiento ambulatorio con cefalosporina por vía oral ofluoroquinolona si los porcentajes de resistencia son <10%. Para confirmar el tratamiento, guiarse por el resultado del antibiograma. En nuestro entorno se realiza de manera habitual elantibiograma de aislamientos frente a cefuroxima axetilo. En áreas donde el porcentaje de resistencia de E. coli a fluoroquinolonas sea menor del 10%, ciprofloxacino constituye el tratamiento de elección. Sin embargo cuando el porcentaje de resistencia se sitúe en torno al 20-30% no se recomienda como tratamiento empírico. Si bien, debido a las modificaciones temporales este aspecto debe ser revisado periódicamente.
SEGUIMIENTO
No está indicado practicar un urocultivo de control a las 2 semanas de haber concluido el tratamiento en pacientes asintomáticos, excepto en mujeres embarazadas. Se recomienda control clínico estrecho y revisión en 24-48 horas. Si no hay mejoría tras 3 días de tratamiento, sería necesaria la realización de pruebas complementarias: analítica y ecografía, para descartar obstrucción urinaria o litiasis renal. También serían necesarias en caso de hematuria persistente, antecedentes de cólico nefrítico y en pacientes con un segundo episodio de pielonefritis aguda. En embarazadas realizar urocultivo a las 2 semanas de finalizar el tratamiento.

SEGURIDAD
Fluoroquinolonas deben ser usadas con precaución en pacientes con factores de riesgo para la prolongación del intervalo QT.Utilizar para el tratamiento de infecciones leves o moderadamente graves exclusivamente cuando otros antibióticos recomendados no resulten eficaces o no sean tolerados. Los pacientes de edad avanzada, trasplantados o aquellos en tratamiento con corticoides presentan un mayor riesgo de sufrir lesiones tendinosas. Indicar a los pacientes que interrumpan el tratamiento con este tipo de antibióticos y acudan al médico en caso de que se presenten reacciones adversas de tipo musculo-esquelético o del sistema nervioso arriba mencionadas. También pueden aumentar el riesgo de aneurisma y disección aórtica, especialmente en las personas de edad avanzada. Sedebe advertir a los pacientes que deben acudir a urgencias en caso de presentar dolor abdominal, de pecho o espalda, de naturaleza súbita/aguda.
DERIVACIÓN Pielonefritis complicadas asociadas a un trastorno, como anomalías estructurales o funcionales del aparato genitourinario, o a la presencia de una enfermedad subyacente. Pielonefritis con presencia de síntomas y signos clínicos de sepsis, clínica de complicación local (dolor intenso, hematuria franca,masa renal, insuficiencia renal aguda), ancianos, patología de base (diabetes con mal control, cirrosis, neoplasia y transplantes), pacientes que no se estabilizan tras 24-48 horas de observación una vez iniciado el tratamiento antibiótico. OTROS La cefuroxima debe tomarse después de las comidas para su absorción óptima. En caso necesario, asociar tratamiento sintomático con analgésicos/antitérmicos (paracetamol 500 mg/6h o ibuprofeno 400 mg/8h).

BIBLIOGRAFÍA

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NICE guideline. Pyelonephritis (acute): antimicrobial prescribing. May 2018. Disponible en:https://www.nice.org.uk/guidance/ng111/documents/draft- guideline-2

3.7.7. Pielonefritis aguda y prostatis con sepsis/shock

Tratamiento antibiótico	Elección	Alternativa
Criterios diagnósticos	Clínica de infección urinaria alta. Urocultivo positivo con recuento significativo. Si persistencia de fiebre >72 h pensar en: microorganismo resistente, nefritis bacteriana aguda focal o absceso. Riesgo de microorganismos multirresistentes: ▪Edades extremas. ▪Comorbilidad: diabetes, alcoholismo, malnutrición, insuficiencia cardiaca, respiratoria, renal o hepática, inmunodepresión. ▪Procedimientos invasivos: sondajes (urinario, nasogástrico, traqueal…), catéteres vasculares (más si es para nutrición parenteral). ▪Circunstancias epidemiológicas: ver apartado de pielonefritis aguda sin sepsis/shock.
Pruebas diagnósticas	Urocultivo y hemocultivo previos al tratamiento y postratamiento. Ajustar tratamiento con resultado de cultivos.
Tratamiento antibiótico	Meropenem 1 g/8 h iv ± amikacina* 15-20 mg/kg/24 h 3-5 días (suspender a las 48h si no aislamiento que la justifique).	Alergia a penicilina: aztreonam 2 g/8 h iv + amikacina* 15 mg/Kg/dia iv (dosis única diaria) ó fosfomicina** 4 g/6 h iv
Duración del tratamiento	7-10 días.	7-10 días.

La duración debe ser individualizada en función del tipo de infección, de la evolución, género, antecedentes, estado de la vía urinaria

Estándar pielonefritis: 7- 10 días. Estándar prostatitis aguda: 2-4 semanas.

3.7.8. Prostatitis aguda

INTRODUCCIÓN

Las prostatitis son un proceso frecuente, afecta al 35-50% de los hombres, aunque menos del 10% de las prostatitis sonbacterianas. En el 95% de estas la bacteria implicada es Escherichia coli; el resto pueden ser producidas por Klebsiella spp,Proteus spp y en varones sexualmente activos, especialmente si tienen prácticas sexuales de riesgo, se debería sospechar infección por N. gonorrheae y C. trachomatis.

La prostatitis bacteriana aguda puede manifestarse con un síndrome miccional, disuria, dolor lumbar, perineal, rectal, fiebre, escalofríos, taquicardia y artralgias. Puede cursar con complicaciones como la retención aguda de orina, prostatitis crónica, abscesos prostáticos, epidimitis, pielonefritis, infección metastásica y bacteriemia.

SELECCIÓN DE TRATAMIENTO

PROBLEMA DE SALUD	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
PROSTATITIS AGUDA	Solicitar urocultivo antes de iniciar tratamiento. Tratamiento empírico: Cefixima 400 mg/24h vo	Alergia a betalactámicos: Ciprofloxacino500 mg/12h vo, 14-28 días o

PROBLEMA DE SALUD	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
	Esperar al antibiograma y cambiar afluoroquinolona como primera opción (mejor penetración), o a Sulfametoxazol- Trimetoprima si son sensibles: Ciprofloxacino 500 mg/12h vo o Sulfametoxazol/Trimetoprima 800/160 mg/12h vo Tanto si se continúa con cefixima como si se cambia, la duración de tratamiento debe de ser mínimo 14 días. Se recomienda revisar al paciente a los 14 días y en base a la evolución clínica y riesgo de desarrollar prostatitis crónica se decidirá si continuar o no 14 días más.	Sulfametoxazol/Trimetoprima 800/160 mg/12h vo, 14- 28 días

SITUACIÓN ESPECÍFICA	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Prostatitis aguda con afectación del estado general	Derivación hospitalaria para tratamiento inicial intravenoso

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Se recomienda orinar con frecuencia y realizar la evacuación total para disminuir los síntomas de urgencia y frecuencia urinaria. Utilización de laxantes para facilitar la defecación. Los baños calientes o baños de asiento pueden aliviar un poco el dolor perineal y el lumbago asociado con la prostatitis aguda. Se aconseja evitar las sustancias que irritan la vejiga: alcohol, bebidas con cafeína, jugos cítricos y alimentos calientes o condimentados. Incrementar la ingesta de líquidos: 2-4 litros diarios.

Se debe informar al paciente de la necesidad de continuar el tratamiento durante el periodo indicado por el médico (14-28 días) paraevitar la cronificación de los síntomas y complicaciones.

OBSERVACIONES GENERALES

A QUIÉN TRATAR Y CUÁNDO
Se puede tratar de forma ambulatoria si el paciente no presenta un estado séptico, no tiene más de 65 años, no estáinmunodeprimido. El tratamiento ha de iniciarse precozmente para evitar el riesgo de complicaciones (absceso prostático, bacteriemia- sepsis o infección metastásica). Se debe solicitar urocultivo antes de iniciar el tratamiento. El tratamiento se rigepor el urinocultivo y antibiograma, siendo aconsejable realizar urocultivo de control al mes.
VALORACIÓN RESPUESTA AL TRATAMIENTO En la mayoría de los casos la fiebre y la disuria desaparecen a los 2-6 días de iniciar el tratamiento. Las fluorquinolonas, dadas sus características farmacológicas (alta liposolubilidad y baja unión a proteínas) alcanzan una altaconcentración en la próstata, mientras que sulfametoxazol-trimetroprima lo hace en menor medida. Sin embargo, ante el aumento de resistencias a las quinolonas de los microorganismos uropatógenos, los tratamientos empíricos con éstas debenser evitados en la medida de lo posible. Los urocultivos guiarán el tratamiento más adecuado. SEGUIMIENTO
Es recomendable realizar un seguimiento estrecho del paciente para valorar la respuesta y vigilar adherencia y aparición de los efectos adversos.
PRECAUCIONES
El tacto rectal debe ser realizado con precaución y está contraindicado el masaje prostático por el riesgo de causar una bacteriemia. SEGURIDAD Las fluorquinolonas pueden prolongar el intervalo QT. Precaución en pacientes con riesgo de arritmias tipo Torsades de Pointes. Precaución con los efectos adversos musculo-esqueléticos y sobre el sistema nervioso (Nota informativa AEMPS 14/2018).

DERIVACIÓN
Criterios de derivación al hospital: Dudas en el diagnóstico clínico, paciente>65 años, mal estado general y/o clínica de bacteriemia, mala tolerancia a la vía oral, sospecha de no cumplimiento terapéutico o imposibilidad de seguimiento evolutivo,antecedentes de riesgo de ITU complicada, retención urinaria e inmunodeprimidos. Si a las 48-72h no hay respuesta positiva al tratamiento empírico o hay empeoramiento, también debe derivarse al paciente al hospital. OTROS Tratamiento sintomático: Asociar analgésicos (paracetamol 500mg/6h o ibuprofeno 400mg/8h) y laxantes (lactulosa 15ml/12h) cuando sea preciso.

BIBLIOGRAFÍA

3.7.9. Prostatis crónica

INTRODUCCIÓN

La prostatitis crónica bacteriana puede deberse a una complicación de una prostatitis aguda, pero en ocasiones no se pude identificar una infección prostática previa. Los gérmenes implicados son los mismos que en la prostatitis aguda, siendo el más común E. coli .

Es un proceso frecuente que afecta al 35-50% de los hombres. No más del 10% son de etiología bacteriana. La prostatitiscrónica bacteriana se caracteriza por una clínica de larga duración (>3 meses), con frecuentes recurrencias y elevadamorbilidad. Es difícil diferenciar la prostatitis bacteriana crónica de la prostatitis no bacteriana ya que presentan los mismossíntomas. Se puede presentar como una ITU recurrente y cursar con disuria, eyaculación dolorosa, hematospermia, dolor genital y pélvico. El agente etiológico más frecuente es Escherichia coli, responsable del 65-80% de las prostatitis crónicas bacterianas. Otros bacterias implicadas son Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp, Klebsiella spp y Enterococcus faecalis.

En la prostatitis crónica no bacteriana el paciente tiene signos de prostatitis, células en la secreción prostática, pero loscultivos habituales son negativos; en ese caso hay que sospechar de infección por Chlamydia spp o Ureaplasma spp y laadministración de antibióticos y alfabloqueantes no ha demostrado su utilidad.

SELECCIÓN DE TRATAMIENTO

PROBLEMA DE SALUD	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
PROSTATITIS CRÓNICA BACTERIANA	La elección del antibiótico se hará según elantibiograma. No está indicado tratamiento empírico salvo que la sintomatología lo requiera. Ciprofloxacino 500 mg/12h vo, 4-6 semanas	Sulfametoxazol/Trimetoprima800/160 mg/12h vo, mínimo 6-8 semanas

OBSERVACIONES GENERALES

A QUIÉN TRATAR Y CUÁNDO
Antes de iniciar el tratamiento se recomienda recoger de manera secuencial una muestra de orina de micción limpia, semen y orina postsemen (o al menos las dos primeras) para su cultivo. El tratamiento se debe iniciar lo antes posible y la elección del antibiótico se hará según el antibiograma.
VALORACIÓN RESPUESTA AL TRATAMIENTO En la mayoría de los casos la fiebre y la disuria desaparecen a los 2-6 días de iniciar el tratamiento. No hay un test validado para la curación de la prostatitis excepto la desaparición de los síntomas Las fluorquinolonas, dadas sus características farmacológicas (alta liposolubilidad y baja unión a proteínas) alcanzan una alta concentración en la próstata, mientras que sulfametoxazol-trimetroprima lo hace en menor medida. Sin embargo, ante el aumento de resistencias a las quinolonas de los microorganismos uropatógenos, los tratamientos empíricos con éstas debenser evitados en la medida de lo posible. El antibiograma guiará el tratamiento más adecuado. El tratamiento de la prostatitis crónica tiene éxito en el 60-80% de los casos. SEGUIMIENTO
Es recomendable realizar un seguimiento estrecho del paciente para valorar la respuesta y vigilar adherencia y aparición de los efectos adversos.

SEGURIDAD
Las fluorquinolonas pueden prolongar el intervalo QT. Precaución en pacientes con riesgo de arritmias tipo Torsades de Pointes. Precaución con los efectos adversos musculo-esqueléticos y sobre el sistema nervioso (Nota informativa AEMPS 14/2018).
DERIVACIÓN
Si fracasa el tratamiento, se solicitará consulta en Urología. Si fracasa el tratamiento o hay imposibilidad de tratamiento oral, se solicitará consulta en Urología. Se realizará derivación urgente hospitalaria si el paciente presenta deterioro del estado general o retención urinaria.

OTROS
Tratamiento sintomático: Asociar analgésicos (paracetamol 500 mg/6h o ibuprofeno 400 mg/8h) y laxantes (lactulosa 15 ml/12h) cuando sea preciso. En aquellos pacientes que presenten un predominio de los problemas miccionales, se puede optar por la asociación de un alfabloqueante, podrían mejorar la sintomatología y disminuir las recidivas.

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3.7.10. Orquiepididimitis aguda

INTRODUCCIÓN

Síndrome clínico caracterizado por inflamación, dolor y tumefacción del epidídimo consecuencia de la propagación de la infección desde la uretra o la vejiga. Por lo general la inflamación de epidídimo y de testículos se presenta conjuntamente. Su comienzo es agudo y se acompaña con frecuencia de síntomas urinarios, escalofríos y fiebre.

Epidemiología: los patógenos predominantemente aislados son N. gonorrhoeae, C. trachomatis y enterobacterias (E.coli, Klebsiella, Pseudomonas y Proteus).

Puede deberse a enterobacterias en varones con alteraciones anatómicas de las vías urinarias o a cateterizaciones repetidas y a infecciones de transmisión sexual en las que los microorganismos más comúnmente implicados son Neisseriae gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, frecuentemente asociados (hasta un 40-50% de los casos tienen una etiología mixta). El tratamiento debe ser indicado lo más pronto posible tras el diagnóstico de sospecha.

Los varones homosexuales pueden presentar infecciones por todos los microorganismos implicados.

Solicitar urocultivo (primer chorro para búsqueda de N.gonorrhoeae y C.trachomatis y chorro medio para cultivo bacteriano) y exudado uretral antes de iniciar el tratamiento empírico y considerar el antecedente epidemiológico. Cuando se documente exudado uretral se aconseja establecer el diagnóstico microbiológico a partir del mismo. Además, si se documenta ETS se debería solicitar una determinación serológica frente a los VIH, virus de las hepatitis y Treponema pallidum.

Se recomienda pautar el antibiótico con menor impacto ecológico (cefuroxima < cefixima). Para confirmar el tratamiento, guiarse por el resultado del antibiograma. Esperar al antibiograma y cambiar a fluoroquinolona como primera opción (mejor penetración), si el microorganismo es sensible. En áreas donde las resistencias de las enterobacterias a quinolonas son < 10 % pueden usarse como primera elección cuando no hay sospecha de transmisión sexual.

SELECCIÓN DE TRATAMIENTO

PROBLEMA DE SALUD	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
ORQUIEPIDIDIMITIS AGUDA	Véase Situación Específica

SITUACIÓN ESPECÍFICA	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Sospecha de transmisión sexual	Antes de iniciar tratamiento solicitar urocultivo y exudado uretral. Ceftriaxona 250 mg im, DU o Cefixima400 mg vo, DU + Doxiciclina100 mg/12h vo, 10 días o Azitromicina1 g vo, DU (en caso de intolerancia a doxiciclina)	Alérgicos a cefalosporinas: Ofloxacino200 mg/12h vo, 14 días o Ciprofloxacino500 mg/12h vo, 14días
Sin sospecha de transmisión sexual	Antes de iniciar tratamiento solicitar urocultivo y exudado uretral. Cefuroxima axetilo 500 mg/12h vo, 14 días o Cefixima400 mg/24h vo, 14 días	Alérgicos a cefalosporinas o resistencia a quinolonas < 10%: Ofloxacino200 mg/12h vo, 10 días o Ciprofloxacino500 mg/12h vo, 10días

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Las siguientes medidas alivian el dolor: el reposo en cama, la elevación y sujeción testicular y aplicación de frio local. Se recomienda la abstención de relaciones sexuales hasta la resolución del cuadro o bien la utilización de preservativo.

OBSERVACIONES GENERALES

A QUIÉN TRATAR Y CUÁNDO
En caso de sospecha o confirmación de transmisión sexual, se debería tratar a la pareja sexual y descartar otras enfermedades de transmisión sexual.
VALORACIÓN DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Reevaluar al paciente en 3 días si no existe mejoría.
SEGURIDAD
Quinolonas. Utilizar para el tratamiento de infecciones leves o moderadamente graves exclusivamente cuando otros antibióticos recomendados no resulten eficaces o no sean tolerados. Los pacientes de edad avanzada, trasplantados o aquellos en tratamiento con corticoides presentan un mayor riesgo de sufrir lesiones tendinosas. Indicar a los pacientes que interrumpan el tratamiento con este tipo de antibióticos y acudan al médico en caso de que se presenten reacciones adversas de tipo musculo-esquelético o del sistema nervioso arriba mencionadas. Fluorquinolonas y azitromicina: deben ser usadas con precaución en pacientes con factores de riesgo para la prolongación del intervalo QT. Ofloxacino está contraindicado en epilepsia, déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa y niños o adolescentes en periodo de crecimiento. Entre sus posibles efectos secundarios destacan disminución del umbral convulsivo, prurito y fotosensibilización Puede aumentar el efecto de la glibenclamida. Puede dar falsos negativos en el cultivo de Mycobacterium tuberculosis. La FDA advierte del riesgo de trastornos psiquiátricos e hipoglucemias graves (precaución en ancianos diabéticos) Cefixima puede dar reacción cruzada en un 10% de casos de hipersensibilidad a penicilinas. Entre sus posibles efectos secundarios destacan, prurito y nefrotoxicidad. Cefuroxima puede producir prurito, hepatotoxicidad y eosinofilia. Doxiciclina entre sus posibles efectos secundarios destacan, fotosensibilización, esofagitis y hepatotoxicidad. Azitromicina entre sus posibles efectos secundarios destacan, eosinofilia y hepatotoxicidad, puede aumentar los niveles de digoxina Todos ellos pueden producir colitis pseudomembranosa y aumentar el efecto de los anticoagulantes orales.

PRECAUCIONES
La doxiciclina se debe tomar en el transcurso de una comida, acompañado de un vaso grande de agua y dejando transcurrir al menos una hora antes de tumbarse o acostarse. La azitromicina se debe evitar su uso concomitante con derivados ergotamínicos (ergotamina o dihidroergotamina). La cefuroxima debe tomarse después de las comidas para su absorción óptima.
DERIVACIÓN Se debe derivar al hospital si existe afectación testicular, sospecha absceso y/ o repercusión sistémica, sospecha etiología micótica o tuberculosa o si persisten los síntomas tras 3 días de tratamiento. OTROS
Ceftriaxona está calificado actualmente como medicamento de “Diagnóstico Hospitalario” (DH). Requiere visado de inspección previo a su dispensación, lo que podría retrasar el inicio de tratamiento en Atención Primaria. Administrar tratamiento analgésico y/o antiinflamatorio si procede.

BIBLIOGRAFÍA

1. Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área del Aljarafe [en línea][consulta: abril de 2018]. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/guiaterapeuticaaljarafe/guiaTerapeuticaAljarafe/
2. Eyre RC. Evaluation of acute scrotal pain in adults. Walthman (MA): UpToDate; [consulta: abril 2018]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-acute-scrotal-pain-in-adults
3. Swygard H, Seña AC, Cohen MS. Treatment of uncomplicated Neisseria gonorrhoeae infection. Walthman (MA): UpToDate; [consulta :abril 2018]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-uncomplicated-neisseria-gonorrhoeae-infections
4. European Association of Urology (EAU). Guidelines on urological infections. Arnhem: EAU; 2018. [en línea][consulta: abril de 2018]. Disponible en: http://uroweb.org/guideline/urological-infections/#3
5. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Manual de Enfermedades Infecciosas en Atención Primaria. 4ª ed. Barcelona: semFYC Ediciones; 2017
6. Molina Gil-Bermejo JM, Cabello V, Campoy Martínez P y Barrera Chacón Guía PRIOAM: [en línea][consulta:abril de 2018]. Disponible en: http://guiaprioam.com/indice/orquiepididimitis-aguda/
7. Grupo Proa Macarena. Guia de antibioterapia Hospital virgen de la macarena [en línea][consulta: abril de 2018]. Disponible en: http://hospitalesmacarenayrocio.es/activos/antibioterapia/index.php/temprico/16-infecciones-urinarias
8. Grupo de estudio del Sida- SEIMC. Gesida. Documento de consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual en adultos, niños y adolescentes. Disponible en: http://gesida-seimc.org/category/guias-clinicas/otras-guias-vigentes/
9. Street E et al. The 2016 European guideline on the management of epididymo- orchitis. Disponible en:http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1258/ijsa.2011.011023

3.7.11. Uretritis

INTRODUCCIÓN

Un 40-50% de los casos de uretritis tienen una etiología mixta Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia por lo que se recomienda que el tratamiento empírico cubra ambos patógenos. Un 20% de los casos de uretritis quedan sin una etiología clara pudiendo estar relacionados con Trichomonas o U. urealyticum .

SELECCIÓN DE TRATAMIENTO

PROBLEMA DE SALUD	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
URETRITIS	Ceftriaxona 500 mg im, DU + Azitromicina 1 g vo, DU	Si está contraindicada o no es posible la inyección intramuscular: Cefixima 400 mg vo, DU + Azitromicina 2 g vo, DU

SITUACIÓN ESPECÍFICA	TRATAMIENTO ELECCIÓN	TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Fracaso del tratamiento empírico	Ceftriaxona 1 g im, DU + Azitromicina 2 g vo, DU

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Las personas con uretritis que estén en tratamiento deben abstenerse de tener relaciones sexuales o usar preservativos durante éstas.

OBSERVACIONES GENERALES

A QUIÉN TRATAR Y CUÁNDO
El tratamiento debe iniciarse tras el diagnóstico de sospecha, y después de la recogida de muestras adecuadas, si es posible. Deben tratarse los compañeros sexuales del último mes aunque estén asintomáticos y evitar el coito sin preservativo hasta que todos hayan sido tratados. Descartar otras infecciones de transmisión sexual.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
El objetivo de la terapia es la mejora de los síntomas, la prevención de la diseminación de la infección y eliminar su causa.
VALORACIÓN DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
La simple presencia de síntomas, sin signos clínicos o hallazgos de laboratorio de inflamación uretral, no es base suficiente para re-tratamiento. En caso de procesos recurrentes, deberemos indagar sobre: • Incumplimiento terapéutico: repetir el tratamiento en caso de que no se haya realizado correctamente. • Tratamiento de la pareja sexual, en caso de que no se haya hecho. • Re-exposición con una pareja sexual no tratada o con una nueva. La causa más frecuente de reaparición de los síntomas tras un tr atamiento correcto es la reinfección, más que el fallo terapéutico. • En pacientes con síntomas persistentes, sospecharemos de infección por otros patógenos, o una causa no infecciosa (alérgica, autoinmune). • Si el paciente ha seguido el tratamiento prescrito inicialmente y se puede descartar una re-exposición, sospecharemos causas infrecuentes de uretritis.
SEGUIMIENTO
No es necesario el seguimiento sistemático de los pacientes correctamente tratados con una pauta para gonococo y _Chlamydia_cuyos síntomas hayan desaparecido y no hayan vuelto a tener relación con un contacto no tratado.
PRECAUCIONES
En el embarazo no se pueden utilizar quinolonas ni doxiciclina, por lo que el tratamiento recomendado es una cefalosporina (ceftriaxona o cefixima) y un macrólido (eritromicina o azitromicina).

DERIVACIÓN
Valorar la consulta con especialista (Urología-Microbiología) en caso de recidiva o mala respuesta al tratamiento.
OTROS
Ceftriaxona mantiene un grado similar de sensibilidad que cefixima para N. gonorrhoeae, pero es de diagnóstico hospitalario y requiere visado por inspección.

BIBLIOGRAFÍA

Grupo de expertos del grupo de estudio de SIDA de La SEIMC (GESIDA), Secretaría del Plan Nacional sobre el SIDA (SPSN), Grupo de estudio de ITS de la SEIMC (GEITS), Grupo español para la investigación de las enfermedades de transmisión sexual de la Academia Española de Dermatología y Venerología y de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP). Documento de Consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual en adultos, niños y adolescentes; 2017. Mar 87 p
Grupo PROA-C de INFECCONES. Hospital Universitario de Burgos. Tratamiento de la uretritis, Nov. 2017

3.8. INFECCION ENDOVASCULAR Y ENDOCARDITIS INFECCIOSA

3.8.1 INFECCIÓN ENDOVASCULAR

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS BACTEREMIA RELACIONADA CON CATETER VASCULAR (BRC) Sospechar ante fiebre de nueva aparición en paciente portador de catéter periférico (CVP) o catéter central (CVC) sin otro foco evidente de infección
Diagnóstico retirando el catéter (CVC/CVP)	Identificación del mismo microorganismo en: – Cultivo semicuantitativo (Maki) de punta de CVC/CVP 5 últimos cm. Positivo si ≥ 15UFC. – Hemocultivo obtenido de sangre periférica.
Diagnóstico conservando el CVC	Identificación del mismo microorganismo en: Hemocultivos de todas las luces de CVC y venoso periférico cuando la diferencia en el tiempo sea superior a 120 min. Catéteres con reservorio realizar cultivo del mismo.
No se consideran indicados los cultivos de vigilancia. Solo cultivan los catéteres de pacientes con signos de infección.

CATÉTERES PERMANENTES: TUNELIZADOS (HEMODIÁLISIS, OTROS) Y PUERTOS (“RESERVORIOS”) VENOSOS.
TIPO DE INFECCIONES EN FUNCIÓN DEL TIPO DE CATETER
CATÉTERES DE CORTA DURACIÓN (periféricos, centrales de inserción periférica y vías centrales habituales) FLEBITIS SUPURADA, SEPSIS CON SIGNOS DE INFECCIÓN EN PUNTO DE INSERCIÓN DE CATÉTER, SEPSIS SIN FOCO EN PACIENTE CON CATÉTER CENTRAL.
Etiología frecuente	Staphylococcus coagulasa negativo, S. aureus, Enterobacterias, P. aeruginosa, Candida spp.
Tratamiento empírico	Cloxacilina 2 g/4 h +/- Vancomicina 20 mg/kg/8-12 h iv, o Ceftriaxona 2 g/24 h* + Vancomicina 20 mg/kg/ 8-12 h iv. Si alergia: sustituir ceftriaxona por aztreonam 1-2 g/8 h iv o amikacina 15-20 mg/kg/24 h iv. Sepsis/shock: Vancomicina 20 mg/kg/ 8-12 h iv + piperacilina/tazobactam 4 g/8 h iv (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o meropenem 1-2 g/8h iv (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h)] + amikacina 15-20 mg/kg/24 h iv +/- Fluconazol 6 mg/kg/12 h y posteriormente 6 mg/kg/24 h, si riesgo de candida. Colonización o riesgo de BLEE (uso previo de cefalosporinas o quinolonas): sustituir ceftriaxona por meropenem 1-2 g/8 h iv (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Si alergia: amikacina 15-20 mg/kg/24 h iv. Si riesgo de cándida: añadir Fluconazol 6 mg/kg/12 h y posteriormente 6 mg/kg/24h.
Comentarios	– Siempre hemocultivos (del catéter de todas las luces + 1 de venopunción directa). – Si supuración: Gram urgente y cultivo de exudado. – Signos de infección del punto de inserción: específico de infección de catéter, pero poco sensible. – Retirada del catéter si: fácil de reemplazar, catéter periférico, sepsis, flebitis supurada, endocarditis o émbolos sépticos, bacteremia peristente (tras 72h de antibiótico correcto),bacteremia por S. aureus o Candida spp. Enviar a cultivo. – Si bacteriemia por S. aureus indicación de ETE, si bacteriemia > 72 horas, émbolos sépticos pulmonares o trombosis venosa indicación de eco-doppler o PET/TAC. * Añadir si sospecha de BGN: sepsis-shock séptico, neutropenia, neoplasia hematológica, transplantados, catéter femoral, estancia prolongada en UCI y alto grado de colonización por BGN. *Considerar candida* spp. si inestabilidad hemodinámica más uno de los siguientes: nutrición parenteral, uso prolongado de antibióticos de amplio espectro, tumores, catéter femoral, colonización por cándida en dos o más localizaciones, cirugía abdominal, estancia previa en UCI (7-10 días), pancreatitis grave.
Etiología frecuente	S. epidermidis, S. aureus, Enterobacterias, P. aeruginosa, Candida spp.
Tratamiento empírico	Antibioterapia y pautas de duración similar a catéteres de corta duración, ajustada a función renal. Sellado local con antimicrobianos, renovándolo cuando se precise usar el catéter : – Gram positivos: cefazolina 10 mg/mL o vancomicina 2 mg/mL o daptomicina 5 mg/mL con calcio 0,45 mg/mL con heparina 100 UI/mL. – Gram negativos: ceftazidima 10 mg/mL con heparina 100 UI/mL o levofloxacino 5 mg/mL o gentamicina 2 mg/mL.
Comentarios	Hemocultivos a través del catéter (todas las luces) y por venopunción. Los catéteres de inserción central (vena subclavia, yugular o femoral), deben retirar se inmediato en presencia de: Sepsis sin otro foco Metástasis sépticas (embolias pulmonares, endocarditis, espondilitis o coriorretinitis) Signos de infección local (flebitis, celulitis o exudado del punto de la inserción) Existencia de factores de riesgo para el desarrollo de metástasis endovasculares (valvulopatía, marcapasos, DAI o material protésico vascular). En ausencia de estas circunstancias, puede optarse por el sellado de las luces con antibiótico o la sustitución mediante un guía, pero si finalmente se aisla S. aureus, levadura o micobacterias no MT, o cualquier bacteriemia > a 72 horas el catéter debe retirarse.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO
Microorganismo	Elección	Alternativa
Staphylococcus coagulasa negativo	Meticilin-sensible: Cloxacilina.	Cefazolina/Vancomicina.
	Meticilin-resistente: Vancomicina.	Daptomicina/Linezolid
	DURACIÓN/COMENTARIOS Bacteriemia complicada: 4 semanas tras la retirada. Bacteriemia no complicada: 5-7 días tras la retirada del catéter. Si se conserva el catéter tratar 2 semanas y tratar localmente el catéter. Pacientes no críticos: retirar el catéter y vigilar sin tratamiento excepto si es una bacteriemia complicada que se debe tratar 4 semanas.
*S. aureus*	Meticilin-sensible: Cloxacilina	Vancomicina
	Meticilin-resistente: – Vancomicina – Daptomicina	Linezolid/Teicoplanina
	DURACIÓN/COMENTARIOS Si bacteriemia por S.aureus exite indicación de ETE, se deben de realizar HC seriados cada 24-48 horas hasta la erradicación de la bacteriemia. Si los hemocultivos se negativizan en las primeras 24-48 horas de tratamiento, después de la fase inicial de terapia por vía iv, el paciente afebril, estable y sin evidencia clínica de metástasis puede completar el tratamiento por vía oral. En caso de infección producida por SASM puede emplearse amoxicilina-clavulánico o clindamicina en monoterapia o una fluoroquinolona (levofloxacino) asociada a rifampicina. En caso de infeccion por SARM puede emplearse linezolid, cotrimoxazol o minociclina. En la bacteriemia persistente (>5-7 días) o recidivante, sin foco endovascular aparente, asociar un segundo antibiótico anti estafilocócico con o sin rifampicina. Si el paciente estaba recibiendo tratamiento con cloxacilina añadir daptomicina ± rifampicina. Si recibía daptomicina añadir linezolid, fosfomicina o cloxacilina ± rifampicina. Si recibía vancomicina sustituirla por daptomicina + cloxacilina ± rifampicina.
*Enterococcus faecalis*	Ampicilina	Daptomicina
	DURACION/COMENTARIOS 1 semana si no complicada. ETE recomendado. RETIRADA DEL CATÉTER
*Enterococcus faecium*	Vancomicina	Daptomicina
	DURACION/COMENTARIOS 1 semana si no complicada. ETE recomendado. RETIRADA DEL CATÉTER
Hongos (Candida)	Fluconazol. Equinocandinas	Anfotericina B
	DURACIÓN/COMENTARIOS 2 semanas de tratamiento específico. En pacientes neutropénicos con infección por candidas resistentes a los azoles. (C. krusei y glabrata), en los que hayan recibido azoles en las semanas previas, o cuando están inestables hemodinámicamente, iniciar Equinocandina y luego desescalar. ETE si sospecha de endocarditis.

RECOMENDACIONES

Ante un cultivo del catéter positivo y hemocultivos negativos en paciente que persiste febril buscar focos alternativos, repetir hemocultivos e iniciar tratamiento. Si el paciente queda afebril tras la retirada del catéter se aconseja no tratar y realizar seguimiento estricto.

En caso de infección y necesitar mantener el catéter además del paciente hay que tratar el catéter para evitar larecidiva de la infección. Para descontaminar el catéter se puede sellar de modo intermitente o continuo con una concentración antibiótica apropiada durante un periodo adecuado “antibiotic-lock”.

No es recomendable el uso sistemático de fibrinolíticos para tratar la infección por catéter.

En caso de persistir hemocultivos positivos tras la retirada del catéter valorar focos alternativos, y complicaciones metastásicas.

DOSIS DE ANTIBIÓTICO RECOMENDADAS EN INFECCIÓN ENDOVASCULAR
Cloxacilina	500-1000 mg/6 h 200 mg/kg2/día repartidos en 6 dosis (2 g/4h) o en infusión continua – Intervalos de administración por vía iv no superiores a 4 h.
Cefazolina	1-2 g/8 h (infusión intermitente lenta o infusión continua).
Amoxicilina-clavulánico	1-2 g/6-8 h (infusión intermitente lenta o infusión continua).
Daptomicina	6-10 mg/kg/día. En las situaciones que cursan con un aumento significativo del Vd (agua extracelular) considerar el empleo de una dosis inicial de daptomicina de 10 mg/kg.
Gentamicina	3 mg/kg/día en 1-3 dosis (infusión en 30 minutos).
Linezolid	600 mg/12 h (infusión intermitente lenta o infusión continua). Considerar el aumento de dosis a 600 mg/8 h durante las primeras 24-48 h
Teicoplanina	400 mg/12h, 3 dosis seguido de 6 mg/kg5/ día (400 mg/día), (puede administrarse en bolus o por vía im) Las tres dosis iniciales de 400 mg/12 h pueden sustituirse por una dosis única de carga de 800-1200 mg (12-18 mg/kg).
Vancomicina	15-20 mg/kg/8-12 h (infusión en 1-2 h) 35 mg/kg seguido de 35 mg/kg/día (infusión continua). Si el FG es >60 mL/min o el Vd es previsiblemente elevado, administrar una dosis inicial de carga de 25-30 mg/kg- Determinar la concentración sérica a la 3ª dosis (administración intermitente) o el primer día (infusión continua) y ajustar las dosis siguientes para obtener un valle entre 15 y 20 mg/L o una concentración sostenida de 20 mg/L.
Meropenem	1 g/8 h.
Ampicilina/sulbactam	3 g/6 h.
Piperacilina-Tazobactam	4/0.5 g/6 h
Fluconazol	400 – 600 mg/24 h.
Caspofungina	70 mg dosis de carga seguida de 50 mg/24 h.
Micafungina	100 mg cada 24 h.
Anidulafungina	200 mg dosis de carga seguida de 100 mg/24 h.

3.8.2 ENDOCARDITIS INFECCIOSA

EI válvula nativa		EI protésica precoz ² (<1año), EI nosocomial y no nosocomial asociada a dispositivos	EI protésica tardía (>1año)	EI derecha del ADVP ³
Curso Agudo¹	Alérgicos		EI protésica tardía (>1año)	EI derecha del ADVP ³
Cloxacilina 12 g/24 h iv en 4-6 dosis + Ampicilina 12 g/24h iv en 4-6 dosis + Gentamicina 3 mg/kg/24 h iv o im en 1 dosis.	Vancomicina 30-60 mg/kg/24 h iv en 2 dosis + Gentamicina 3 mg/kg/24 h iv o im en 1 dosis.	Vancomicina 30 mg/kg/24 h iv en dos dosis + Gentamicina 3 mg/kg/24 h iv o im en 1 dosis + Rifampicina 900-1200 mg iv o vo en 2-3 dosis* +/- Cefepime⁴	Igual que EI sobre válvula nativa.	Daptomicina 10 mg/kg/24 h + Gentamicina 3 mg/kg/24 h iv o im en 1 dosis.

1 Si los HC son negativos o no hay mejoría, valorar etiología Brucella spp. Coxiella burnetii, Bartonella spp., Mycoplasma spp.,Legionella spp., y T. whipplei…., y añadir al tratamiento empírico doxicilina y quinolonas.

2 En EI protésica precoz: Iniciar Rifampicina tras 3-5 días de antibioterapia efectiva.

2 En EI protésica precoz: Si prevalencia del SARM > 5% combinar Cloxacilina + Vancomicina.

3 EI derecha en ADVP: Se cubre S. aureus resistente a meticilina, en esta situación valorar mejor Daptomicina por mayor penetración en lasvegetaciones y mayor actividad bactericida. Para ADVP, en caso de consumo de pentatozina se recomienda añadir un agente antipseudomónico, y en caso de consumo de heroína marrón, valorar añadir un antifúngico para cubrir Candida spp.

4 Si el paciente está inestable o la sospecha de resistencia a vancomicina es alta considerar daptomicina empírica.

La asociación Vancomicina + Aminoglucósidos por su elevada nefrotoxicidad requiere monitorización estrecha de la función renal,se podría valorar Daptomicina especialmente en pacientes con edad avanzada o predispuestos a insuficiencia renal.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN ENDOCARDITIS CON HEMOCULTIVOS NEGATIVOS

(recomendado por AHA-IDSA)

CONSIDERACIONES
El tratamiento empírico en EI con hemocultivos negativos debe incluir cobertura para Gram positivos y Gram negativos
En pacientes con válvula nativa (VN) y presentación aguda (días sintomáticos) se debe cubrir S. aureus,estreptococos beta-hemolíticos, y bacilos Gram negativos aerobios. La cobertura empírica será Vancomicina + gentamicina + Cefepima como régimen inicial * En pacientes con VN clínica subaguda (sintomáticos por semanas) el tratamiento debe cubrir S. aureus, estreptococos del grupo viridans, grupo HACEK, y Enterococos. La cobertura empírica será Vancomicina + Ceftriaxona como régimen inicial* * Recomendaciones según AHA, sin tratamiento antibiótico previo, valorando antecedentesepidemiológicos, serologías, PCR válvulas, etc. Se valorará asociar gentamicina y doxiciclina en estos dos supuestos. ESC recomienda asociar siempre gentamicina. Asociar antibioterapia antipseudomonas en pacientes con adicción a pentazocina y en ADVP de heroína marrón se recomienda cubrir candida.
En pacientes con válvula protésica (VP) < 1 año de la IQ: se debe cubrir estafilococo, enterococo, y bacilo gram negativos aerobios. EL tratamiento puede incluir: vancomicina + rifampicina + gentamicina +/- cefepime o ceftazidima.
En pacientes con VP > 1 año de la IQ: se debe cubrir estafilococo, estreptococos del grupo viridans, enterococo. El régimen inicial recomendado es vancomicina + ceftriaxona.
El tratamiento podrá ser modificado dependiendo de las circunstancias individuales delpaciente, incluyendo el tipo y la duración del tratamiento antibiótico previo, si la válvula esnativa o protésica, factores epidemiológicos, la sospecha de infección primaria (en la comunidad/nosocomial, resistencia local de microorganismo, riesgo de toxicidad, alergias, etc). Se realizarán pruebas serológicas, micobacterias y PCR en sangre y tejidos (vávulas) para intentar identificar el agente etiológico.
El tratamiento se realizará inmediatamente tras extraer los tres sets de hemocultivos enpacientes graves con clínica aguda altamente sugerente de EI. Los cultivos son positivos en el 90% de EI, por lo que en pacientes con sospecha y sin síntomas agudos, eltratamiento empírico no es siempre necesario y el tratamiento puede esperar al resultado de los hemocultivos.

3.9. INFECCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Autores:

Moncef Belhassen García ¹, Inmaculada Izquierdo Pérez², Beatriz Rodríguez Alonso¹ y Ángela Romero Alegría ¹

Facultativo especialista Medicina Interna, Unidad de Infecciosas, Servicio de Medicina Interna CAUSA

Médico en Formación Medicina Interna, Servicio de Medicina Interna CAUSA

MENINGITIS

La meningitis es la principal entidad infecciosa del Sistema Nervioso Central (SNC) e implica la inflamación de las meninges, del espacio subaracnoideo, los ventrículos cerebrales y del líquido cefalorraquídeo. Puede afectar al parénquima cerebral, medular o a las raíces nerviosas (meningoencefalitis, meningomielitis o meningorradiculitis). Hay descritos multitud de agentes etiológicos. Los síntomas de sospecha lo componen la triada clásica de fiebre, alteración del nivel de conciencia, y rigidez de nuca presentes en el 40% de los casos (dos de ellos en más del 90%). Además, están presentes cefalea, náuseas, vómitos, fotofobia, alteración del leguaje, cambios de personalidad, crisis epilépticas, focalidad neurológica, parálisis de nervios craneales. La tinción de gram es positiva en el 60-90% de los casos, y el cultivo del LCR en el 70-85%, entre el 50-80% de hemocultivos son positivos. Los antígenos presentan una sensibilidad entre el 50 y el 100%. Por último, la PCR tiene una sensibilidad y especificidad del 90-98%. El tratamiento de la meningitis bacteriana esta considerada una urgencia médica y se debe iniciar lo antes posible.

LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO PRINCIPALES VALORES

Parámetros	Valores normales	Meningitis bacteriana	Meningitis vírica	Meningitis tuberculosa	Meningitis fúngica	Meningitis parcialmente tratada
Células/mm3	<5	1.000-10.000	100 – 1.000	50-300	50-500	100-10.000
Tipo de células	Leucocitos	Neutrófilos	Mononucleares	Mononucleares	Mononucleares	Neutrófilos/ Mononucleares
Proteínas (mg/dl)	20-40	100-500	40-100	<300	<300	60-100
Glucosa (mg/dl)	> 55	Baja	Normal o ligeramente baja	Baja	Baja	Baja
Glucosa LCR/suero	>50% de la sérica	≤ 0,4	≥ 0,5	≤ 0,4	≤ 0,5	< 0,5
Presión (cm H₂O)	8-20	Alta	Normal/alta	Alta	Alta	Normal/alta
Aspecto	Transparente	Turbio	Claro	Xantocrómico	Xantocrómico	Turbio

FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGÍA

Situación	Microorganismos
< 3 meses	S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, Enterococcus spp
3 meses – 10 años	N. meningitidis, S. pneumoniae, Enterovirus, H. influenzae tipo b, S. pyogenes
10 a 50 años	N. meningitidis, S. pneumoniae, Enterovirus
>50 años, inmunodepresión, tratamiento esteroideo, diabetes mellitus, cirrosis, neoplasia, insuficiencia renal crónica	N.meningitidis, S. pneumoniae, L. monocytogenes, Enterobacterias, Salmonella, S. aureus, bacilos gram negativos
Neurocirugía, TCE	S. aureus, P. aeruginosa, otros bacilos gram negativos
Derivación LCR	S. epidermidis
Afectación nasofaríngea	N. meningitidis, S. pneumoniae
Fractura base de cráneo o fístula LCR	S. pneumoniae
Inmunodepresión celular (VIH)	C. neoformans, M. tuberculosis

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO

Situación	Tratamiento	Alergia a penicilina
Adultos < 50 años, alcoholismo, esplenectomía, cirrosis	Ceftriaxona 2 g/12 h IV + Vancomicina 15-20mg/Kg/8-12h IV	Vancomicina 15-20 mg/ Kg/ 8-12 h IV + Rifampicina 15 mg/ Kg/ d IV + Levofloxacino 500 mg/ 12 h VO
Adultos > 50 años	Ceftriaxona 2 g/12 h IV + Vancomicina 15-20mg/Kg/8-12h IV + Ampicilina 2 g/ 4 h IV	Vancomicina 15-20 mg/ Kg/ 8-12 h IV + Levofloxacino 500 mg/ 12 h VO + Cotrimoxazol (TMP 10-20 mg/ Kg/ d) IV
Inmunodeprimidos	Meropenem 2 g/ 8 h IV + Ampicilina 2 g/ 4 h IV + Vancomicina 15-20mg/Kg/8-12h IV	Vancomicina 15-20mg/Kg/8-12h IV + Aztreonam 2 g/ 8 h IV + Cotrimoxazol (TMP 10-20 mg/ Kg/ d)
Herida traumática o quirúrgica o derivación de LCR	Meropenem 2 g/ 8 h IV + Vancomicina 15-20mg/Kg/8-12h IV	Aztreonam 2 g/ 8 h IV + linezolid 600mg/8-12h + Rifampicina 15 mg/ Kg/ d IV
LCR claro y glucorraquia baja	Ampicilina 2 g/ 4 h IV + Aciclovir 10 mg/ Kg/ 8 h IV ± tratamiento antituberculoso	Sustituir Ampicilina por Cotrimoxazol (TMP 10-20 mg/ Kg/ d)

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DIRIGIDO

Microorganismo	Tratamiento	Duración
*S. pneumoniae*	Ceftriaxona 2 g/12 h IV + Vancomicina 15-20 mg/ Kg/ 8-12 h IV	14 d
*N. meningitidis*	Ceftriaxona 2 g/12 h IV ó Penicilina G sódica 3-4 millones/ 4 h IV	7 d
*H. influenzae*	Ceftriaxona 2 g/12 h IV	10 d
*L. monocytogenes*	Ampicilina 2 g/ 4 h ± Gentamicina 5 mg/ Kg/ 24 h IV	21 d
*S. aureus*	Cloxacilina 2 g/ 4 h IV ± Rifampicina 15 mg/ Kg/ d IV	14 d
*P. aeruginosa*	Ceftazidima 2 g/ 8 h IV + Tobramicina 5 mg/ Kg/ 24 h IV ± Tobramicina intratecal 5-10 mg/ 24 h IV	21 d
*A. baumannii*	Meropenem 2 g/ 8 h IV	14 d
*Herpes simple*	Aciclovir 10 mg/ Kg/ 8 h IV	14 d

Tinción de Gram	Sospechar
Diplococos	S. pneumoniae
Cocos gram positivos en cadena	S. aureus, S.epidermidis
Cocobacilos gram negativos	H. influenzae
Diplococos gram negativos	N. meningitidis
Bacilos gram negativos	H. influenzae etc
Bacilos gram positivos	L. monocytogenes

OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS

Medidas de soporte	Oxigenación, hidratación, control de la inestabilidad hemodinámica
Edema cerebral	Dexametasona 10mg / 6 h iv durante 4 d
Hipertensión intracraneal	Cabecera elevada, manitol 1-2vg/ Kg iv en 1h
Convulsiones	Fenitoina 18mg/Kg dosis inicial iv, posteriormente 2 mg/ Kg/ 8 h
Quimioprofilaxis	Ciprofloxacino 500 mg vo monodosis, Rifampicina 600 mg/ 24 h vo 4 d

ENCEFALITIS Y MENINGO ENCEFALITIS

Aproximadamente el 40% de las encefalitis son de causa infecciosa. Estan descritos más de 100 microorganismos, los más frecuentes son virus (>50) además de bacterias, ricketsiosis, espiroquetosis, leptospirosis, parásitosis, y hongos. Otras etiologías son las para/post-infecciosas, autoinmunes, metabólicas, toxicas, neoplásicas o paraneoplasicas. Se alcanza el diagnóstico etiológico en el 50 al 70% de los casos. La encefalitis suele ser un síntoma más, dentro del cuadro clínico y casi nunca preponderante, salvo en casos de encefalitis vírica. Por eso, generalmente, cuando nos referimos a una encefalitis, se hace como sinónimo de encefalitis vírica. Las encefalitis casi siempre están asociadas a una meningitis, de manera que los dos síndromes, encefalitis y meningitis, forman un espectro continuo (meningoencefalitis). Los virus que producen encefalitis suelen ocasionar un síndrome característico que permite hacer el diagnóstico, aunque es difícil realizar un diagnóstico etiológico (solo en el 50% de los casos). La clínica que orienta a una encefalitis lo componen la alteración del nivel de conciencia (95%), irritabilidad, cambios del lenguaje, del comportamiento, fiebre, cefalea, crisis epilépticas, focalidad neurológica, y meningismo. Hay que valorar si son cuadros esporádicos (VHS) o cursa en brotes (influenza A y B, enterovirus, arbovirus), estacionarias, tras viajes o picaduras de insectos o mordeduras de animales. La RM es la técnica de imagen de elección al ser la más sensible (60%). Si hay riesgo de enclavamiento no se realizará punción lumbar. El tratamiento de las encefalitis es análogo al de las meningitis.

Pacientes	Tratamiento
Inmunocompetentes
Si sospecha de VHS, VVZ, VEB	Aciclovir 10 mg/ 8 h IV (14-21 d)
Si sospecha de listeriosis	Ampicilina 2 g/ 4 h IV (21 d)
Si sospecha de rickettsiosis	Doxiciclina 100 mg/12 h IV (14-21 d)
Inmunocomprometidos
Si sospecha de CMV, VH6	Ganciclovir 5 mg/ kg/ 12 h IV (14-21 d)

PROCESOS PIOGENICOS INTRACRANEALES (ABSCESO CEREBRAL, EMPIEMA CEREBRAL, ABSCESO EPIDURAL)

Los procesos piogénicos intracraneales son entidades infecciosas del SNC. Afectan al parénquima cerebral, y suelen estar rodeados típicamente de una capsula vascularizada. Pueden proceder de focos infecciosos próximos como los senos paranasales, dentarios, oído medio, a distancia como el pulmón o corazón, o por inoculación directa como por un traumatismo craneal. Hay descritos multitud de agentes etiológicos. Los síntomas que orientan el cuadro son la fiebre, la presencia de foco infeccioso previo o concomitante, alteración del nivel de conciencia. Además, pueden estar presentes la cefalea, náuseas, vómitos, alteración del leguaje, cambios de personalidad, crisis epilépticas, focalidad neurológica, parálisis de nervios craneales, etc. las pruebas de imagen como la TC y la RM son fundamentales como apoyo al diagnóstico. Así, el absceso cerebral presentara una imagen única o múltiple de cerebritis o capsula uniforme con edema circundante y efecto masa, el empiema subdural presentara una colección subdural con realce y efecto masa con o sin edema cerebral y/o absceso cerebral acompañante y por último el absceso epidural presenta una colección epidural convexa, cercana al foco de origen con efecto masa. El cultivo del material supurado es clave, además, entorno al 20% los hemocultivos son positivos. Generalmente, la punción lumbar esta contraindicada. El tratamiento se debe pautar lo antes posible. La duración del tratamiento es prolongada así para los abscesos cerebrales deberá ser entre 4-8 semanas y para los abscesos epidurales y subdurales 4 semanas tras el drenaje quirúrgico, prolongándolo a 6-8 semanas si hay osteomielitis asociada.

Criterios clínicos

Cursan como cualquier otra lesión ocupante de espacio con cefalea, déficits focales y crisis epilépticas. Fiebre hasta en el 50% de los casos.

El empeoramiento agudo de la cefalea y fiebre junto con nucalgia o rigidez de nuca sugieren la rotura del absceso a espacio subaracnoideo. La apertura a sistema ventricular está asociada a una mortalidad del 80%

Pruebas diagnosticas

Prueba de imagen TAC o RM con gadolinio (incluir corte de senos paranasales, oído medio y mastoides) Imagen redondeada, única o múltiple, de cerebritis (mal definida) o de cápsula uniforme, con edema circundante y efecto masa

Microbiología: Hemocultivos positivos (20% de los casos). Cultivo material del foco supurado. Punción lumbar: CONTRAINDICADA

En casos de sospecha de meningitis aguda, el hallazgo en LCR de pleocitosis > 50.000 células/ml debe alertar sobre un absceso roto a espacio subaracnoideo.

Tratamiento

Tratamiento conservador con antibioterapia en fase de cerebritis, si los abscesos son múltiples y/o profundos, en pacientes en los que la afectación neurológica y el nivel de conciencia permiten esperar la respuesta a antibióticos y en pacientes de avanzada edad o en los que la cirugía esté contraindicada

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

Absceso único (suele deberse a extensión de un foco contiguo, a menudo, polimicrobiano)
Origen	Localización/Etiología		Tratamiento empírico
Otitis-mastoiditis	Localización: temporal (65%), cerebeloso (35%)		Ceftriaxona 2 g/ 12 h IV + Metronidazol 30 mg/ kg/ 24 h IV u oral en 2-3 dosis
	Etiología: Streptococcus spp. aerobios y anaerobios, Pseudomonas spp., Enterobacterias (E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp.), Bacteroides spp.
Sinusitis	Localización: frontal, parietal, esfenoidal.		Ceftriaxona 2 g/ 12 h IV + Metronidazol 30 mg/ kg/ 24 h IV u oral en 2-3 dosis
	Etiología: Streptococcus grupos milleri y viridans, H. influenzae, Bacteroides spp,Fusobacterium spp, Enterobacterias, Peptostreptococcus spp.
Infección cavidad oral	Localización: frontal, temporal.
	Etiología: Similar a sinusal Fusobacterium spp.,Actinomyces spp.
Inoculación directa por TCE penetrante o postneurocirugía	Localización: contiguo. Etiología: Staphylococcus aureus, Estafilococos coagulasa negativa, Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias, gérmenes anaerobios, Clostridium spp.		Meropenem o Ceftazidima 2 g/ 8 h IV+ Vancomicina 15-20 mg/ Kg/ 8-12 h IV o Linezolid 600 mg/ 12h IV
Abscesos múltiples (generalmente por diseminación hematógena y, a menudo, son de etiología monomicrobiana)
Origen	Etiología	Tratamiento empírico
Endocarditis	Menos frecuentes otros Staphylococccus spp. y Streptococccus spp.	Cloxacilina 1-2 g/ 4h IV o Vancomicina* 15-20 mg / kg/ 8-12 h IV+ Gentamicina 3 mg/ kg/ 24 h IV *Riesgo de SAMR
Sin foco aparente (criptogénicas)	Localización: territorio de la arteria cerebral media. Etiología: Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, enterobacterias, anaerobios.	Ceftriaxona 2 g/ 12 h IV + Metronidazol 30 mg/ kg/ 24 h IV u oral en 2-3 dosis ± Vancomicina* 15-20 mg/ kg/ 8-12 h IV
Inmunodepresión (incluye SIDA)	Etiología: Nocardia. Listeria. Hongos (Aspergillus, Cryptococcus, Candida, Mucorales, Fusarium, Scedosporium) Toxoplasma gondii	Meropenem 2 g/ 8 h IV + Cotrimoxazol (TMP 5 mg/ kg/ 8-12 h) VO o IV+ Voriconazol 6 mg/ kg/ 12 IV dosis inicial seguido de 4 mg/ kg/ 12 h IV

MEDIDAS COMPLEMENTARIAS

Enfoque multidisciplinar	Neurocirugía, radiología, microbiología, medicina interna, enfermedades infecciosas, medicina intensiva y otros especialistas según el foco de origen
Medidas soporte hemodinámico	Oxigenoterapia, reposición hidroelectrolítica.
Tratamiento coadyuvante	Edema cerebral	Dexametasona: 6-10 mg/ 6 h, durante 3-4 días. Retrasan la formación de la cápsula, y la secuencia de imágenes de TAC/RM.
	Hipertensión intracraneal	Manitol 0.5-1 g/kg en dosis única en infusión rápida (15 min), seguida de otra dosis cada 3-4 horas si es necesario. Contraindicado si signos de insuficiencia cardíaca, inestabilidad hemodinámica y shock séptico.
	Tratamiento anticonvulsivante
Tratamiento neuroquirúrgico	Punción-evacuación estereotáxica	Indicaciones: absceso cerebral mayor de 25 mm de diámetro, múltiples, localización profunda, bajo nivel de conciencia, localización supratentorial hemisferio dominante.
		Contraindicaciones: fase de cerebritis, localización fosa posterior, coexistencia meningitis.
	Exéresis quirúrgica	Indicaciones urgentes: deterioro nivel de conciencia, focalidad neurológica progresiva, rotura a ventrículos.
		Indicaciones regladas: abscesos mayores de 30 mm, fracaso tras punciones repetidas, abscesos multiloculados, fosa posterior o periventriculares; con gas, traumáticos, con cuerpos extraños o fragmentos óseos, asociados a empiema subdural, sin mejoría con tratamiento médico tras 3-4 semanas, de etiología fúngica, por gérmenes multirresistentes o por Nocardia spp. Contraindicaciones: múltiples y distantes, riesgo quirúrgico elevado, localización profunda, en regiones cerebrales elocuentes.
Tratamiento del foco de origen	Sinusectomía, mastoidectomía, craniectomía etc.

INFECCIONES RELACIONADAS CON DERIVACIONES DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

Las infecciones asociadas a dispositivos intracraneales se presentan con una clínica muy variable y depende del mecanismo patogénico, del tipo de shunt y su localización anatómica y de la virulencia de la bacteria. Puede haber manifestaciones clínicas dependientes del catéter proximal, del distal o de ambos. Los principales síntomas son cefaleas, alteración del nivel mental, somnolencia, náuseas, vómitos, crisis comiciales, defectos visuales, rigidez y parálisis de pares craneales. La febrícula o fiebre (de bajo grado) es inconstante (14-80%) y su ausencia no excluye el diagnóstico de infección. Suponen una alta morbi-mortalidad. La mortalidad asociada se ha cifrado en torno a 15-20%. Los microorganismos responsables más frecuentes son estafilococos y BGN. Es importante tener en cuenta el paso de estos pacientes por unidades de cuidados intensivos donde existe una alta prevalencia de BGN multirresistentes. El riesgo de infección de los catéteres externos aumenta cuando mayor es el tiempo que están colocados. Hay que resaltar la necesidad de recambiarlos cada cierto tiempo (habitualmente cada 7-15 días). Debido a la formación de biocapa, y para evitar recurrencias, el tratamiento recomendado es antibióticos intravenosos más retirada de todo el shunt, colocación de drenaje ventricular externo y cuando el proceso infeccioso este curado colocación de un nuevo shunt. La profilaxis es importante y puede incluir antimicrobianos, y/o catéteres impregnados con antibióticos. Fundamentalmente se clasifican en 2 grupos:

Derivaciones internas o shunts:

Ventriculoperitoneales, ventriculoatriales y lumboperitoneales

Las derivaciones constan de un catéter distal y otro proximal, además de un reservorio que sirve para la toma de muestras de LCR y la administración eventual de fármacos.

Cuando las tasas de infección globales superan el 10% de infecciones, se deberían implantar estrategias preventivas.

Derivaciones externas

ponen en contacto el espacio subaracnoideo o ventricular con el exterior La complicación principal que surge con estos dispositivos es la infección, con tasas globales en torno al 8%.

Microbiología

Estafilococos: S. epidermidis: 47-65% y S. aureus: 12-25%. Enterobacterias: E. coli, P. aeruginosa, A. baumannii. Anaerobios: Propionibacterium spp. Otros: S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae, Micoplasma spp., Candida spp., Cryptococcus spp.

FACTORES DE RIESGO

Relacionados con la infección de DVI
Relacionadas con la derivación	Neurocirugía previa a la colocación del shunt Colocación de nuevo shunt después de retirar uno infectado
Relacionados con el individuo	Edad <6 meses ó >75 años Lesiones en cuero cabelludo Hemorragia intraventricular Infecciones concomitantes en otra localización
Relacionadas con la cirugía	Duración Experiencia del Neurocirujano Uso de profilaxis antibiótico
Relacionados con la infección de DVE
Características del paciente	Sexo masculino Edades extremas de la vida Lesiones previas en cuero cabelludo Enfermedades concomitantes TCE abierto LCR hemorrágico HTIC severa

ANTIBIOTICOS DE USO EN INFECCIONES DEL SNC

Difusión y dosis de antibióticos en infecciones del SNC
Antibiótico	Dosis intravenosa (para adultos)	Dosis intratecal (dosis diaria en mg)	Concentración en LCR en relación con concentración sérica (%)
Amikacina	5 mg/ kg/8 h	5-50	10
Ampicilina	2 g/ 4 h	—	10
Anfotericina B	1-3 mg/ kg/ d	0,1-0,5 mg/ d	<10
Aztreonam	2 g/ 6-8 h	—	5-10
Cefepima	2 g/ 8 h	—	20
Cefotaxima	2 g/ 4-6 h	—	20
Ceftazidima	2 g/ 6-8 h	—	10
Ceftriaxona	2 g/ 12 h	—	10
Ciprofloxacino	400 mg/ 8-12 h	—	40
Cloranfenicol	1-2 g/ 6 h	—	50-80
Cloxacilina	2 g/ 4 h	—	<5
Colistina	1-2 mU/ 8 h	10-20	5-25
Cotrimoxazol	320 / 1600 mg/ 6-8 h	—	30-50
Etambutol	12-25mg/ kg/ d	—	25
Fosfomicina	100-300 mg/ kg/ d	—	25
Gentamicina	5 mg/ kg/ 24 h	5 mg/ d	10
Daptomicina	6 mg/ kg/ d	5-10 mg/ 3 d	<5
Isoniazida	5 mg/ kg/ d	—	80
Levofloxacino	500 mg/ 12 h	—	80
Linezolid	600 mg/ 12 h	—	90
Metronidazol	500 mg/ 6-8 h	—	80
Meropenem	1-2 g/ 6-8 h	—	30
Moxifloxacino	400 mg/ 24 h	—	80
Penicilina G	4 mU/ 4 h	—	5-10
Pirazinamida	25-35 mg/ kg/ d	—	90
Rifampicina	600 mg/ 24 h	—	20
Teicoplanina	200 mg/ 12 h	5-40 mg/ d	<5
Tobramicina	5 mg/ kg /8 h	5-20 mg/ d	10
Vancomicina	10-25 mg/ kg/ 8-12 h	5-20 mg/ d	20

Dosificación y pauta de administración intratecal de antimicrobianos en infecciones de SNC
Antimicrobianos	Dosis intratecal
Gentamicina	5-10 mg/ 24 h
Amikacina	30 mg/ 24 h
Tobramicina	5-20 mg/ 24 h
Vancomicina	10-20 mg/ 24 h
Colistina	10 mg/ 24 h
Teicoplanina	5-40 mg/ 24 h
Anfotericina B	0,1-0,5 mg/ 24 h
Daptomicina	10 mg/ 72 h

4. PROCESOS INFECCIOSOS EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

4.1. INFECCIÓN RESPIRATORIA

4.1.1. Rinosinusitis

Autoras

Ana Fierro Urturi. Pediatra de Atención primaria Valladolid Oeste. CS Pisuerga. Arroyo de la Encomienda. Valladolid

Ana M Alonso Rubio. Pediatra de Atención Primaria Valladolid Oeste. CS Covaresa. Valladolid

Nuria Diez Monge. Pediatra Adjunto Servicio de Pediatría Hospital Rio Hortega. Valladolid

Laura Sanz Rueda. Pediatra Adjunto Servicio de Pediatría Hospital Rio Hortega. Valladolid

María José Martín Sierra. Pediatra de Atención Primaria Valladolid Este. CS Tudela. Valladolid

Introducción	Se define sinusitis o rinosinusitis como la inflamación de la mucosa de las fosas nasales y de uno o más senos paranasales.
Etiología	La mayor parte de infecciones sinusales son virales (80-90%) y solo una pequeña proporción desarrolla una infección bacteriana (15-20%): Haemophilus influenzae (40%), Streptococcus pneumoniae (30%), Streptococcus pyogenes (10%). Otros factores no infecciosos son: · Procesos alérgicos · Obstrucciones anatómicas: desviación del tabique nasal, hipertrofia adenoidea, pólipos nasales · Irritantes: tabaquismo pasivo, agua clorada, contaminación · Cambios bruscos de presión atmosférica: vuelo y buceo
Clínica	La sinusitis se caracteriza por la presencia de dos o más síntomas, uno de los cuales debe ser congestión u obstrucción nasal, o rinorrea (anterior o posterior). Además, puede cursar con dolor, sensación de presión facial, tos, fiebre y pérdida parcial o total del sentido del olfato. Los síntomas en niños pequeños suelen ser inespecíficos e incluyen irritabilidad, hiporexia, tos, rinorrea, hiposmia, habla nasal, halitosis y mialgias. Los niños mayores y adolescentes presentan clínica más específica, con cefalea y dolor o presión facial en el área del seno paranasal afecto, que se incrementa al inclinar la cabeza hacia delante, pudiendo irradiar el dolor hacia la mandíbula.
Pruebas Diagnósticas	El diagnóstico en pediatría es fundamentalmente clínico. La realización de pruebas complementarias, microbiológicas y de imagen, solo está indicada en procesos crónicos, recurrentes y ante la sospecha de complicaciones.
Tratamiento
Situación clínica		Tratamiento inicial	Alternativa o tras evolución desfavorable a las 72h
Sin criterios de persistencia, gravedad ni empeoramiento		Analgésicos y tratamiento sintomático
Criterio de persistencia sin mejoría (>10 días) sin signos de gravedad		Observación sin antibioterapia con reevaluación en 72 horas	Amoxicilina: 80-90 mg/kg/día c/8 h VO, 5 días
Criterio de empeoramiento (tras mejoría inicial)		Amoxicilina: 80-90 mg/kg/día c/8 h (máx.3g/día) VO, 5 días	Amoxicilina-clavulánico (8:1): 80-90mg/kg/día c/8 h, VO, 5 días
Criterio de gravedad (≥3 días)		Amoxicilina: 80-90 mg/kg/día c/8 h VO, 5 días	Amoxicilina-clavulánico (8:1): 80-90mg/kg/día c/8h, VO, 5 días
Con factores de riesgo: Riesgo de resistencia (antibiótico previo en 30 días, hospitalización reciente)		Amoxicilina-clavulánico (8:1): 80-90 mg/kg/día (dosis expresada en amoxicilina) c/8 h (máx.3gr/d) VO, 5-10 días	Valorar derivación a Especializada
Con alergia inmediata a penicilina		• Casos leves: − Claritromicina: 15 mg/kg/día VO c/12h (máx 1.000mg/d) x5-10d − Azitromicina: 10 mg/kg/día VO x 3 días (máx.500mg/d) o azitromicina: 10 mg/kg el 1er día + 5 mg/kg (máx.250mg/d) x 4 días más − Clindamicina: 20-40mg/ kg/día VO c/6-8h • Casos moderados: − Levofloxacino: 20 mg/kg/día VO c/12 (< 5 años) o 10 mg/kg/día c/24 h (>5 años).Máx.500mg/día. Fórmula magistral 50mg/ml *(off-label)*
Con alergia retardada a la penicilina		– Cefuroxima-axetilo: 30 mg/kg/día VO c/12 h (máx.1.000mg/d) x 10 días
Con intolerancia oral		–Ceftriaxona 50 mg/kg/24h IM x 3-5 días e intentar completar hasta 10 días con pauta oral
Segunda línea de tratamiento: • Fracaso terapéutico • Intolerancia a antibiótico de primera línea		– Si previo amoxicilina: Amoxicilina-clavulánico – Si previo amoxicilina-clavulánico: Metronidazol 30 mg/kg/día c/6 h + Cefalosporinas (cefuroxima) o Levofloxacino – Si no mejora con pauta anterior: Ceftriaxona: 50 mg/kg/24h IM, 3-5 días
Consideraciones al tratamiento La mayoría de los procesos son autolimitados. La prescripción de antibióticos solo se indica en casos persistentes o complicados para evitar la aparición de resistencias. Se recomienda individualizar la duración del tratamiento antimicrobiano: · En niños mayores de 2 años con rinosinusitis aguda no complicada con buena respuesta inicial y sin factores de riesgo, se proponen pautas cortas de antibioterapia · En los menores de 2 años, en pacientes de riesgo o con evolución tórpida pautas de 7-10 días No está indicado el uso de antihistamínicos, mucolíticos, vasoconstrictores ni corticoides orales o antileucotrienos en sinusitis no alérgica
Derivación	Derivación inmediata /urgente. Indicaciones de ingreso hospitalario · Afectación del estado general (fiebre alta, aspecto séptico, cefalea facial intensa). · Complicaciones: oculo-orbitarias (salvo celulitis preseptal que, en determinados casos, puede tratarse de forma ambulatoria), craneales y endocraneales. · Sospecha de tumor o cuerpo extraño nasal (síntomas unilaterales persistentes como epistaxis, obstrucción y rinorrea, siendo la deformidad facial un síntoma tardío). · Entorno familiar de riesgo que no garantiza cuidados generales, cumplimiento terapéutico y vigilancia eficaz · Fracaso o incumplimiento terapéutico
	Derivación programada · Recurrencia: 3 episodios en 6 meses o 4 en 12 meses. · Sospecha de anomalía estructural.

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4.1.2 Otitis media aguda (OMA)

Autoras

Ana Fierro Urturi. Pediatra de Atención primaria Valladolid Oeste. CS Pisuerga. Arroyo de la Encomienda. Valladolid

Ana M Alonso Rubio. Pediatra de Atención Primaria Valladolid Oeste. CS Covaresa. Valladolid

Nuria Diez Monge. Pediatra Adjunto Servicio de Pediatría Hospital Rio Hortega. Valladolid

Laura Sanz Rueda. Pediatra Adjunto Servicio de Pediatría Hospital Rio Hortega. Valladolid

María José Martín Sierra. Pediatra de Atención Primaria Valladolid Este. CS Tudela. Valladolid

Introducción

La Otitis Media Aguda (OMA) se define como la presencia aguda y sintomática de exudado e inflamación en el oído medio. El síntoma más característico es la otalgia, y el abombamiento timpánico y la otorrea, los signos de mayor valor. Afecta al 50-85% de los menores de tres años, siendo la causa más frecuente de prescripción de antibióticos a esa edad. El pico de máxima incidencia se da entre los 6 y los 24 meses y hay un segundo pico entre los 5 y 6 años.

Etiología

Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Cuando se asocia a la OMA una conjuntivitis purulenta es más probable la etiología por Haemophilus influenzae o por Moraxella catharralis.

Clínica

Fiebre, otalgia, otorrea, malestar general, diminución de la audición.

Diagnostico

Critérios diagnósticos: Inicio agudo de signos o síntomas (otalgia o «llevarse la mano al oído», irritabilidad en un lactante, otorrea, fiebre) más presencia de un exudado en el oído medio (otorrea, evidente abombamiento de tímpano en otoscopia, limitada movilidad de tímpano en otoscopia neumática o impedanciometría)

Prueba diagnóstica: Otoscopia

Tratamiento

Sintomático

Ibuprofeno: 5-7 mg/kg/dosis cada 6-8h VO

Paracetamol: 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6-8h VO. No han demostrado ser más eficaz uno sobre otro

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

Se recomienda iniciar antibioterapia precoz en menores de 6 meses, si empeoramiento o afectación del estado general, con otalgia intensa, temperatura >39º, otorrea espontánea, OMA bilateral en menores de dos años, inmunodeprimidos o con malformaciones craneofaciales:

Amoxicilina: 80-90 mg/kg/día VO dividido en 3 dosis (máximo 3 g/día). En áreas con alta prevalencia de cepas de neumococo resistentes a Penicilina pueden ser preferibles pautas cada 8 horas para mantener concentraciones del fármaco que aseguren CMI adecuadas.

· 7-10 días en niños < 2 años o niños de cualquier edad con perforación del tímpano o antecedentes de OMA recurrente. (>3 episodios en últimos 6 meses o 4 en el último año).

· 5-7 días para niños ≥ 2 años, sin perforación timpánica ni antecedentes de OMA recurrente.

Amoxicilina- ácido clavulánico (100/12,5): 90 mg/kg/día de amoxicilina VO (máximo 3 g/día). Siempre en menor de 6 meses, tratamiento el último mes con betalactámicos o fracaso de tratamiento con amoxicilina a las 48-72 horas, conjuntivitis purulenta concomitante (ya que esta es habitualmente secundaria a H. influenzae) o historia de OMA recurrente. Los menores de 3 meses son niños con inmadurez inmunológica con alto riesgo de diseminación de la enfermedad por lo que se recomienda el tratamiento hospitalario, con antibióticos vía parenteral y timpanocentesis.

Tratamiento en otras situaciones:

-Si alergia a la penicilina

Reacción tardía: para niños que no sufren una reacción inmediata, de hipersensibilidad tipo 1 (anafilaxia, angioedema, broncoespasmo o urticaria):

Cefuroxima: 30 mg/kg día c/12h VO, 5-10 días. También en caso de fracaso de tratamiento con amoxicilina-clavulánico.

Ceftriaxona: 50 mg/kg IM c/24h (máximo 1 g/día) en caso de intolerancia oral, durante 1 a 3 días (si se produce mejoría con la primera dosis, no son necesarias dosis adicionales).

Reacción inmediata: si existe reacción inmediata, de hipersensibilidad tipo 1, pueden emplearse:

Azitromicina: 10 mg/kg/día VO (máximo 500 mg/día), durante 3 días. Cuidado riesgo de arritmias en pacientes con prolongación de QT , tomando ondansetron, hidroxizina, metoclopramida o con hipopotasemia.

Claritromicina: 15 mg/kg/día c/12h VO (máximo 1 g/día), 5 días.

-OMA con perforación

Amoxicilina 80 mg/kg/día, en 3 dosis. Si existe otorrea, la duración del tratamiento debe ser 10 días.

En pacientes portadores de drenajes transtimpánicos con otorrea escasa o autolimitada, el tratamiento tópico con ciprofloxacino 6 gotas cada 12 horas 7 días y evitar mojar los oídos es suficiente para manejar el cuadro.

Seguimiento y prevención

· No existe evidencia de la eficacia del tratamiento profiláctico antibiótico o antihistamínicos orales o corticoides tópicos.

· La detección de factores predisponentes (guardería, chupetes, ambiente tabáquico familiar, antecedentes de drenajes en familiares, malformaciones craneofaciales o inmunodepresión) y fomentar factores protectores (lactancia materna, vacunación neumococo y gripe), deben ser el primer paso en la OMA recurrente

Derivación hospitalaria

-Otitis media recurrente, y otorrea persistente más de 3 meses derivación a ORL.

-Niños < 3 meses o si existe intolerancia al tratamiento oral. -Remitir para evaluación por ORL si persiste la fiebre, otalgia intensa o afectación del estado general, tras 48-72 horas de haber utilizado un segundo antibiótico. -Sospecha de complicación supurada local o regional (mastoiditis, parálisis facial, laberintitis, meningitis, absceso intracraneal) en cualquier edad. -OMA en paciente con enfermedad de base asociada a inmunodepresión. -Malformaciones craneofaciales, sospecha de pérdida auditiva y retraso del lenguaje. -OMA supurada ≥1-2 semanas o ≥5 episodios de supuración en niños con tubos de drenaje en los últimos 6 meses.

4.1.3 Otitis Externa Aguda

Autoras

Ana Fierro Urturi. Pediatra de Atención primaria Valladolid Oeste. CS Pisuerga. Arroyo de la Encomienda. Valladolid

Ana M Alonso Rubio. Pediatra de Atención Primaria Valladolid Oeste. CS Covaresa. Valladolid

Nuria Diez Monge. Pediatra Adjunto Servicio de Pediatría Hospital Rio Hortega. Valladolid

Laura Sanz Rueda. Pediatra Adjunto Servicio de Pediatría Hospital Rio Hortega. Valladolid

María José Martín Sierra. Pediatra de Atención Primaria Valladolid Este. CS Tudela. Valladolid

Introducción

La Otitis Externa Aguda es una inflamación difusa del conducto auditivo externo (CAE). Puede extenderse hasta el pabellón o a la membrana timpánica. La humedad y las alteraciones del epitelio favorecen la infección. Es rara en menores de 2 años. Afecta generalmente a niños entre 7 y 14 años.

Etiología

Causada sobre todo por P.auriginosa y S.aureus.

Menos frecuente polimicrobina o por hongos.

Clínica

Es una entidad caracterizada por la presencia de un grado variable de:

– Otalgia de inicio agudo

– Dolor con la movilización del trago y pabellón auricular

– Sensación de ocupación del CAE

– Otorrea

– Disminución en la audición

Diagnostico

Prueba diagnóstica: Otoscopia

Clasificación:

leve: molestias menores, prurito y mínimo edema del conducto

moderada: dolor moderado-intenso y obstrucción parcial del CAE

grave: dolor intenso, obstrucción del CAE. Eritema local, linfadenopatía y fiebre

Tratamiento

Medidas generales y de soporte:

– Evitar la humedad del CAE. Uso de gorros y tapones para nadar.

– Evitar limpieza enérgica del CAE con bastoncillos.

– La instilación correcta de las gotas óticas es prioritaria en el tratamiento.

Tratamiento farmacológico:

– Antiinflamatorios no esteroideos para el dolor (paracetamol, ibuprofeno).

– El tratamiento de elección es la combinación de antibiótico y dexametasona vía tópica 7 días: dexametasona/ ciprofloxacino tópico: 2g/ml+10mg/ml: 3 gotas cada 12 horas.

– Alternativas: ciprofloxacino tópico 3mg/ml: 5 gotas 2 veces al día

– Polimixina B, neomicina + dexametasona: 4 gotas cada 6 horas

– No se debe usar antibióticos y otros fármacos ototóxicos tópicos (neomicina, tobramicina etc.) si la membrana timpánica no está íntegra.

– Los antibióticos orales no están indicados.

Derivación hospitalaria

En casos complicados de otitis grave y/o que no respondan al tratamiento en 48-72 horas

Bibliografía

Medina-Blasini Y, Sharman T. Otitis Externa. 2023 Jul 31. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 32310515.
Maté Cano I, Ordóñez Sáez O, Romero-García A. Otitis externa.En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] .Consultado el 27-03-2024. Disponible en http://www.guia-abe.es
Cruz Cañete M, López Martín D. Otitis media aguda y otitis externa. Matoiditis. Protoc diagn ter pediatr. 2023;2:97-110.
Calvo Boizas, M.V. Barajas Sánchez. Alteraciones y patología del oído externo. Otitis externas. Pediatr Integral 2022; XXVI (7): 414 – 422

4.1.4 Laringitis aguda

Autoras

Ana Fierro Urturi. Pediatra de Atención primaria Valladolid Oeste. CS Pisuerga. Arroyo de la Encomienda. Valladolid

Ana M Alonso Rubio. Pediatra de Atención Primaria Valladolid Oeste. CS Covaresa. Valladolid

Nuria Diez Monge. Pediatra Adjunto Servicio de Pediatría Hospital Rio Hortega. Valladolid

Laura Sanz Rueda. Pediatra Adjunto Servicio de Pediatría Hospital Rio Hortega. Valladolid

María José Martín Sierra. Pediatra de Atención Primaria Valladolid Este. CS Tudela. Valladolid

Introducción

Es una causa frecuente de obstrucción aguda de las vías aéreas superiores. Afecta generalmente a niños entre 6 meses y 6 años. Existen tres entidades que se mezclan como términos en la literatura (laringitis, laringotraqueobronquitis y crup espasmódico).

Etiología

Causada sobre todo por Virus Parainfluenza tipo 1.

Clínica

Es un síndrome caracterizado por la presencia de un grado variable de:

-Tos perruna o metálica

-Afonía

-Estridor de predominio inspiratorio

-Dificultad respiratoria con empeoramiento nocturno.

Suele ir precedida de cuadro catarral y fiebre.

Pruebas Diagnósticas

Criterios diagnósticos

El diagnóstico es clínico. Score para valorar la gravedad de la laringitis:

Puntuación	0	1	2
Estridor	No	Al agitarse	En reposo
Retracciones / tiraje	No	Leves	Moderadas-intensas
Hipoventilación	No	Leve	Moderada-intensa
SO2	≥95%		≤94%
Episodio leve: ≤1 punto. Moderado-leve: 2-3 puntos. Moderado-grave: 4-5 puntos. Grave: ≥6 puntos

Fuente: Callén Blecua M y cols. El Pediatra de Atención Primaria y la Laringitis aguda-Crup. Documentos técnicos del GVR (publicación DT-GVR-5). Disponible en: https://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos. SO2: saturación de oxígeno.

Tratamiento

Medidas generales y de soporte:

– Respirar aire fresco, mantener un ambiente tranquilo y una hidratación adecuada.

– La humidificación del aire ambiental no es una medida eficaz, pero puede aumentar el confort del niño

Tratamiento farmacológico:

– Dexametasona 0,15- 0,6 mg/kg VO (máxima de 10 mg).

-Alternativas: prednisona o prednisolona 1 mg/kg/día, 3 días VO.

-Cuando no tolere vía oral, usar budesonida inhalada (2mg dosis única)

-La adrenalina siempre se debe emplear añadida al corticoide (adrenalina nebulizada (1:1000) 5 ml con oxígeno a 6-9 L/minuto o 0,5ml/Kg (máx. 5ml)). Se pueden repetir la dosis cada 15-20 minutos, hasta 3.

-Los antibióticos, antitusivos y antiespasmódicos no están indicados.

Derivación hospitalaria

-Laringitis moderada-grave y grave tras la administración de dexametasona y adrenalina nebulizada.

-Menores de 6 meses

-Enfermedades crónicas como cardiopatía, displasia broncopulmonar, historia previa de obstrucción o malformación estructural de la vía aérea, enfermedad neuromuscular.

-Alteración del nivel de conciencia alterado o presencia de cianosis.

Bibliografia

Rosquelles, P. V., & Cubells, C. L. (2020). Diagnóstico y tratamiento de la laringitis en Urgencias. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Urgencias de Pediatría.
Callén Blecua M, Cortés Rico O, Mora Gandarillas I. Reig Rincón de Arellano I. (2023). El Pediatra de Atención Primaria y la Laringitis aguda-Crup. Documentos técnicos del GVR (publicación DT-GVR-5) [consultado 17/03/2024]. Disponible en: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos
Grupo Interdisciplinar de Emergencias Pediátricas GIDEP. (2020). Laringitis. En: Osakidetza [en línea] [consultado el 17/03/2024]. Disponible en: https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/gidep_epdt/es_def/adjuntos/GIDEP_Laringitis.pdf

4.1.5 Faringoamigdalitis aguda

Autoras

Ana Fierro Urturi. Pediatra de Atención primaria Valladolid Oeste. CS Pisuerga. Arroyo de la Encomienda. Valladolid

Ana M Alonso Rubio. Pediatra de Atención Primaria Valladolid Oeste. CS Covaresa. Valladolid

Nuria Diez Monge. Pediatra Adjunto Servicio de Pediatría Hospital Rio Hortega. Valladolid

Laura Sanz Rueda. Pediatra Adjunto Servicio de Pediatría Hospital Rio Hortega. Valladolid

María José Martín Sierra. Pediatra de Atención Primaria Valladolid Este. CS Tudela. Valladolid

Introducción

La prioridad ante un paciente con faringoamigdalitis aguda (FAA) es determinar si se trata de una infección de por estreptococo betahemolítico del grupo A (EBHGA), ya que fuera de esta etiología la necesidad de tratamiento antimicrobiano es excepcional.

Etiología

El 80-90% de FAA son de origen vírico: adenovirus, Virus Epstein- Barr, Citomegalovirus. La prevalencia de FAA por EBHGA es de 30-40% en niños de 3-13 años, de 5-10% entre los 2-3 años y entre 3-7% en menores de 2 años.

Otros estreptococos betahemolíticos del grupo C y G pueden causar FAA en adolescentes, pero son menos frecuentes y son serogrupos no reumatógenos.

Los anaerobios pueden causar Angina de Vincent (gingivoestomatitis necrotizante) y Fusobacterium puede producir síndrome de Lemierre (tromboflebitis de la vena yugular interna) con una frecuencia baja, menor del 1%.

Clínica

Sugestivo de FAA por EBHGA es el inicio brusco de fiebre alta con escalofríos, odinofagia y disfagia importante. Puede acompañarse de eritema, edema, exudado, úlceras o vesículas, úvula inflamada, exantema escarlatiniforme, lengua aframbuesada, cefalea, abdominalgia, adenopatías subangulomandibulares pero sin otros síntomas virales como conjuntivitis, rinorrea, tos…

En menores de 3 años, la FAA por EBHGA se manifiesta por inflamación faringoamigdalar congestión y secreción nasal mucopurulenta persistente, fiebre no elevada, adenopatía cervical anterior, y lesiones tipo impétigo en narinas. A este conjunto de síntomas se le da el nombre de estreptococosis o nasofaringitis estreptocócica, difícil de distinguir por la clínica de las infecciones virales tan frecuentes en esta edad.

Pruebas Diagnósticas

Criterios diagnósticos

Las escalas de predicción clínica (Centor, McIsaac, Fever Pain) no se deben utilizar para seleccionar a qué pacientes tratar con antibióticos, sirven para seleccionar a los pacientes a los que se va a realizar una prueba de diagnóstico rápido (TDR).

LA probabilidad de que la FAA sea estreptocócica cuando obtenemos las máximas puntuaciones en las escalas es <66%, por lo que no se recomiendan por si solas para iniciar un tratamiento antibiótico. Escalas clínicas de predicción en la faringoamigdalitis aguda por estreptococo betahemolítico del grupo A (EBHGA)

Criterios clínicos	Centor	McIsaac	FeverPAIN
Fiebre >38°C	+1	+1	+1
Ausencia de tos	+1	+1
Ausencia de tos o coriza			+1
Exudado amigdalar	+1		+1
Inflamación o exudado amigdalar		+1
Inflamación amigdalar importante			+1
Adenopatías laterocervicales dolorosas	+1	+1
Edad• 3-<15años• 15-<45años• ≥45años		+1 0 −1
Visita rápida al médico (≤3días)			+1
	Puntuación	Puntuación	Puntuación
Probabilidad estimada de cultivo positivo para EbhGA	0: 2,5% 1: 6-6,9% 2: 14,1-16,6% 3: 30,1-34,1% 4: 55,7%	0: 1-2,5% 1: 5-10% 2: 11-17% 3: 28-35% ≥4: 51-53%	0-1: 13-18% 2-3: 34-40% 4-5: 62-65%

Por otro lado, y en base a la evidencia disponible, no es posible llegar a una conclusión definitiva sobre la utilidad de las escalas de predicción clínica para la selección de los pacientes a quienes realizar las pruebas microbiológicas. Según grupo de expertos de distintas sociedades aconsejan solicitar pruebas microbiológicas en los siguientes casos:

Casos en los que se deberían solicitar pruebas microbiológicas, según el grupo de expertos

– Mayores de 3 años con clínica de FAA, en ausencia de síntomas sugestivos de infección vírica: rinitis, estridor, vesículas, úlceras en paladar, etc. Calidad de la evidencia: I. Fuerza de la recomendación a favor: A

– Menores de 3 años con clínica de FAA, y contacto estrecho con pacientes con FAA por EBHGA confirmada o con signos muy predictivos de etiología estreptocócica, como exantema escarlatiniforme o clínica de estreptococosis. Calidad de la evidencia: II. Fuerza de la recomendación a favor: A

– Sospecha de FRA o de GMNPE. FAA en pacientes con FRA y en sus convivientes. Contactos domiciliarios de pacientes con diagnóstico reciente de GMNPE. Calidad de la evidencia: II. Fuerza de la recomendación a favor: B

– FAA y elevada tasa de enfermedad estreptocócica invasiva. Contactos de pacientes con enfermedad estreptocócica invasiva. Calidad de la evidencia: II. Fuerza de la recomendación a favor: B

– Contactos domiciliarios de pacientes con FAA, en caso de transmisión intrafamiliar repetida. Calidad de la evidencia: II. Fuerza de la recomendación a favor: A

TDR: Se realizan por inmunocromatografía. La toma de la muestra se realiza frotando enérgicamente con el escobillón las dos superficies amigdalares, la faringe posterior y se retira sin contactar con la mucosa oral, lengua ni dientes.

Cultivo: permite el aislamiento, la identificación y la determinación de la sensibilidad antimicrobiana del EBHGA o de las otras bacterias causantes.

Cuando realizar cultivo:

– alta sospecha de infección por estreptococo con TDR negativo

-antecedente de fiebre reumática (excepcional en países desarrollados) o glomerulonefritis postestreptocócica en los pacientes o sus convivientes con TDR negativo.

-mayor incidencia en la comunidad de enfermedad estreptocócica invasiva o contacto confirmado con la misma con TDR negativo

-en pacientes alérgicos por la posibilidad de fracaso terapéutico en cepas resistentes a macrólidos

-validar los TDR usados en cada centro.

Tratamiento Antibiótico

Elección

Enoximetilpenicilina benzatínica 250MIL UI/5mL (Benoral®suspensión)

< 27 kg: 8ml c/12h, VO 10 días. > 27 kg: 16ml c/12h, VO 10 días.

Fenoximetilpenicilina potásica (Penicilina V): 25-50 mg/kg/día c/12h VO (dosis máxima: 3 g/día).

-peso <27 kg: 250 mg c/12h, 7-10 días VO (son necesarios 10 días para erradicación bacteriana). -peso>27 kg: 500 mg c/12h, 7-10 días VO (son necesarios 10 días para erradicación bacteriana).

Alternativa

Amoxicilina: 50 mg/kg/día, c/12 h ó 24h VO (dosis máxima 1 g al día).

Imposibilidad de tratamiento oral:

Penicilina G benzatina IM dosis única.

-peso <27kgr: 600.000U -peso >27 kgr: 1.200.000U

Alergia a Penicilina (reacción tardía):

–Cefadroxilo 30mg/kg/día c/12h, 10 días VO (

Alergia a Penicilina, reacción inmediata o tardía grave:

–Azitromicina: 20mg/kg/día, 3 días VO (máx. 500/24h).

Alergia a penicilina, reacción inmediata o tardía grave:

–Clindamicina: 30 mg/kg/día c/8 h, 3 días VO (máx. 1.8 g/día). 10 días.

Derivación hospitalaria

Sospecha de difteria o angina de Vincent o síndrome de Lemierre

Complicaciones supurativas locales:

-son poco frecuentes, aparecen en el 1-2% de niños no tratados o de forma inapropiada.

-absceso periamigdalino, absceso retrofaríngeo, celulitis; son infecciones polimicrobianas y requieren tratamiento intravenoso.

-adenitis cervical supurativa, sinusitis, mastoiditis, fascitis necrotizante

Complicaciones no supurativas (tardías):

– fiebre reumática: aparece a las 2-4 semanas de la infección.

-glomerulonefritis postestreptocócica

-síndrome PANDAS (disorder neuropsychiatric autoinmune associated with Streptococcus)

Bibliografia

Pineiro ˜ Pérez R, et al. Actualización del documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. An Pediatr (Barc). 2020. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2020.05.004.
Piñeiro Pérez, F. Hijano Bandera^b, F. Álvez González^a, A. Fernández Landaluce^c, J.C. Silva Rico^d, C. Pérez Cánovas^c, C. Calvo Rey^a, M.J. Cilleruelo Ortega ahttps://www.analesdepediatria.org/es-vol-75-num-5-sumario-S1695403311X00115
https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2023-10/test-de-diagnostico-microbiologico-rapido-en-la-consulta-de-pediatria-de-atencion-primaria-2023/#:~:text=M.%20Ridao%20Redondo,M.%20Serrano%20Manzano

4.1.6 Gripe

Autoras

Ana Fierro Urturi. Pediatra de Atención primaria Valladolid Oeste. CS Pisuerga. Arroyo de la Encomienda. Valladolid

Ana M Alonso Rubio. Pediatra de Atención Primaria Valladolid Oeste. CS Covaresa. Valladolid

Nuria Diez Monge. Pediatra Adjunto Servicio de Pediatría Hospital Rio Hortega. Valladolid

Laura Sanz Rueda. Pediatra Adjunto Servicio de Pediatría Hospital Rio Hortega. Valladolid

María José Martín Sierra. Pediatra de Atención Primaria Valladolid Este. CS Tudela. Valladolid

Introducción

Es una infección respiratoria aguda causada por los virus Influenza A y B. Se presenta en brotes epidémicos, principalmente en invierno. Generalmente es un proceso autolimitado, aunque incapacitante. Se puede asociar a una alta morbimortalidad en niños con patología de base.

Etiología

Virus Influenza A y B

Clínica

Inicio súbito de:

-Fiebre alta

-Mialgias, artralgias y debilidad

-Cefalea y escalofríos

-Tos, dificultad respiratoria

El proceso es autolimitado, suele durar entre 6-10 días. La tos residual y la fatiga y, a veces, de anorexia y depresión, especialmente en adolescentes, pueden durar semanas.

Pruebas Diagnósticas

Criterios diagnósticos

Se basa en la sospecha clínica en época epidémica.

-Se debe sospechar en cualquier niño que presente fiebre aguda, en presencia o ausencia de síntomas respiratorios, en el contexto de la temporada de gripe anual.

-En < 6 meses puede presentarse con sintomatología sugestiva de sepsis. -En niños pequeños se puede presentar con un cuadro digestivo con fiebre, vómitos, diarrea y dolor abdominal, que será diagnosticado con toda probabilidad de gastroenteritis aguda. Test de diagnóstico rápido (TDR) Los TDR están ganando terreno en los últimos años en las consultas de atención primaria y los servicios de urgencia hospitalarios, y están modificando el manejo del lactante con fiebre sin foco con una reducción del uso de otras técnicas diagnósticas más agresivas y de la prescripción empírica de antibióticos. -La demostración de la presencia del virus de la gripe es suficiente para el diagnóstico, dado que no hay estado de portador. -Sensibilidad del 57-90 % (que dependen fundamentalmente de una correcta recogida de la muestra) y especificidad entre el 65-99 %.

Tratamiento

Sintomático

– Objetivo: aliviar síntomas, disminuir el riesgo de complicaciones y de contagio.

– En niños de alto riesgo de complicaciones puede utilizarse el tratamiento con antivirales (oseltamivir) al inicio del cuadro. Consulta siempre las recomendaciones oficiales de Salud Pública en la campaña vigente.

– En sobreinfección bacteriana la antibioterapia empírica será con amoxicilina-clavulánico 80 mg/kg/día, con el objetivo de cubrir Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogene.

Prevención

Prevención: Vacunación anual. En la temporada 23-24 ya se ha introducido en calendario vacunal para pacientes entre 6-59 meses.

Consultar recomendaciones del comité asesor de vacunas (CAV) disponibles en: https://vacunasaep.org/profesionales

Consultar recomendaciones Portal de Salud Castilla y León: https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/vacunaciones

Derivación hospitalaria

-Pacientes con complicaciones asociadas que puedan beneficiarse de tratamiento hospitalario.

-Afectación del estado general, apariencia séptica, alteración del nivel de conciencia o convulsiones, deshidratación, shock, dificultad respiratoria o cualquier otro signo de alarma.

Bibliografía

Carracedo, G., de la Fuente Echevarría, G., García, J., Pérez, L., Blanco, N. R., Rubira, M. B., … & Rodríguez, C. C. (2023). Gripe: puesta al día. Pediatría Integral, 269.
López-Medrano, F., Alfayate, S., Carratalà, J., Chamorro-Camazón, J., Cordero, E., Cruz-Cañete, M., … & Pumarola, T. (2023, March). Resumen ejecutivo–Diagnóstico, tratamiento y profilaxis de la infección por virus de la Gripe–Documento de Consenso de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP), la Asociación Española de Vacunología (AEV), la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC) y la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública y Gestión Sanitaria (SEMPSPGS). In Anales de Pediatría (Vol. 98, No. 3, pp. 213-227). Elsevier Doyma.
Redondo, M. R., & Puentes, A. A. (2023). Test de diagnóstico microbiológico rápido en la consulta de Pediatría de Atención Primaria. Pediatría Integral, 385.

4.1.7. Bronquitis aguda (sibilancias asociadas a infección virica)

Autoras

Milagros Martínez Ruiz. Pediatra EAP Soria Norte. Gerencia de Asistencia Sanitaria SORIA.

Sara Kanaan Leis. Pediatra Complejo Asistencial Universitario. Gerencia de Asistencia Sanitaria SORIA.

Introducción

La bronquitis (o traqueobronquitis) aguda consiste en una inflamación transitoria que afecta a la tráquea y los bronquios principales, generalmente asociada a infecciones del tracto respiratorio. Estas son causadas principalmente por virus y suelen seguir un patrón estacional con mayor número de casos en invierno.

Etiología

Los agentes infecciosos son en 90% virus (adenovirus, influenza, parainfluenza, VRS, rinovirus, bocavirus, coxsackie, herpes simple).

En un 10% se trata de infecciones bacterianas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis).

Clínica

Tras 3-4 días de síntomas típicos de infección de vías respiratorias altas (más frecuente en invierno) se inicia la manifestación clínica principal (a veces única), la tos.

Inicialmente seca (4-6 días), se vuelve productiva en unos días (con frecuencia purulenta debido al acúmulo de leucocitos), y puede cursar en accesos y acompañarse de vómitos y dolor referido en el área traqueal/esternal (síntoma prominente en niños mayores).

La tos puede durar varias semanas.

Según la etiología, se pueden presentar síntomas generales y fiebre.

Pruebas Diagnósticas

Tratamiento

El diagnóstico es clínico.

La auscultación es anodina al principio, después pueden aparecer roncus, sibilancias y estertores, que tienden a ser dispersos y bilaterales.

En pacientes ambulatorios no es necesario realización de pruebas complementarias.

En pacientes hospitalizados puede ser útil la realización de analítica sanguínea, sobre todo ante sospecha de sobreinfección bacteriana. También la realización de serologías o estudios microbiológicos como PCR en exudado nasofaríngeo.

No se requiere tratamiento antimicrobiano prácticamente en ningún caso. La actitud expectante y la prescripción diferida son buenas opciones para limitar la utilización inadecuada de antiomicrobianos en esta situación.

La presencia de esputo purulento forma parte de la historia natural de la enfermedad y su presencia no es signo de infección o sobreinfección bacteriana.

Tratamiento

Situación clínica	Elección	Alternativa	Duración
Cuando se sospeche infección bacteriana secundaria, pacientes con neumopatías previas, bronquitis febriles que se prolongan o empeoran	Amoxicilina/ clavulánico VO: (80 mg/kg/día) en 3 dosis	Alergia a betalactámicos tipo I y tipo II grave: Macrólidos Alergia a betalactámicos tipo II: Cefuroxima	7-10 días
Sospecha de participación de Mycoplasma o Chlamydophila	Azitromicina VO 10 mg/kg/d (máximo 500 mg)		3 días
Sospecha de participación de Bordetella Pertussis	Azitromicina VO 1 hora antes de tomar alimentos 0-5 meses: 10 mg/kg/d VO ,5 días >6 meses: dia 1: 10 mg/kg/d (máx. 500 mg) día2-5: 5 mg/kg/d VO (máx. 250 mg)	Si alergia a macrólidos: TMP-SMX (contrindicado en menores de 2 meses) TMP 8mg/kg/d (max. 320mg/d)+ SMX 40 mg/kg/d (max. 1600 mg/d) VO en 2 dosis ,14 días

Consideraciones al tratamiento

En la mayoría de los casos es suficiente el tratamiento sintomático con antitérmicos, buena hidratación, ambiente húmedo, evitación de humo de tabaco y otros contaminantes y medidas generales de soporte.
Antitusígenos, antihistamínicos, expectorantes: en general no hay pruebas que muestren beneficios; no están recomendados.
No hay pruebas que apoyen el uso de broncodilatadores beta-2 si no hay signos de broncoespasmo.
En caso de infección probada por B. pertussis se recomienda profilaxis postexposición para todos los contactos estrechos independientemente de su estado vacunal (Azitromicina durante 5 días), siempre que la enfermedad en el caso índice se haya iniciado dentro de los 21 días previos.
Macrólidos: prolongan el intervalo QT y tienen riesgo conocido de Torsades de Pointes. Deben usarse con precaución en : pacientes con prolongación congénita o adquirida del intervalo QT documentada; caso de administración concomitante con otros principios activos que prolonguen el intervalo QT; pacientes con alteraciones electrolíticas, en particular hipopotasemia o hipomagnesemia; pacientes con bradicardia clínicamente relevante o con arritmia cardiaca o insuficiencia cardiaca grave.

Derivación

Criterios de ingreso hospitalario:

Dificultad respiratoria moderada o grave (frecuencia respiratoria > 70 rpm en menores de 12 meses o > 50 rpm en niños mayores, quejido,apneas) o saturación de O2 < 92%.
Apariencia de enfermedad grave: inestabilidad hemodinámica, afectación de consciencia, convulsiones, cianosis, aspecto séptico…
Pacientes con patologías previas ( cardiopatía, neumopatía crónica).
Intolerancia digestiva o deshidratación .
Valorar ingreso en cuadros compatibles con tosferina en lactantes menores de 4-6 meses o ante sospecha de complicaciones.

Bibliografía

Albi Rodríguez MS, Reig Rincón de Arellano I. Bronquitis (traqueobronquitis) aguda (v.Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 06/05/2019; consultado el 22/03/2024]. Disponible en http://www.guia-abe.es
Coordinadora: R.Fernández Urrusuno. Grupo de Trabajo de la Guía. Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área Aljarafe, 3ª edición, 2018. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/guiaterapeuticaaljarafe/guiaTerapeuticaAljarafe/
Vázquez Pérez A, Santos Pérez JL, Martínez Campos L. Tosferina-pertussis. Protoc diagn ter pediatr. 2023; 2: 167-179
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Carolan PL, Sharma GD, Pediatric bronchitis , eMedicine. (actualizado el 22/06/2023, consultado el 22/03/2024). Disponible en http://emedicine.medscape.com/article/1001332-overview
Acute bronchitis: management considerations. Rx files Canadian Guidelines. Disponible en : http://www.rxfiles.ca/rxfiles/uploads/documents/ABX-Newsletter-2016-COMPLETE.pdf

4.1.8. Neumonía adquirida en la comunidad (AMBULATORIO)

Autoras

Milagros Martínez Ruiz. Pediatra EAP Soria Norte. Gerencia de Asistencia Sanitaria SORIA.

Sara Kanaan Leis. Pediatra Complejo Asistencial Universitario. Gerencia de Asistencia Sanitaria SORIA.

Introducción

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar, contraída fuera del hospital, en un paciente previamente sano. No tiene que haber estado hospitalizado en los 7 días previos a la aparición de los síntomas o , en caso de hospitalización , estos aparecen en las primeras 48 horas.

Etiología

La identificación del agente causal es difícil, muchas veces no llega a identificarse y es posible que haya más de un microorganismo implicado. La edad del niño es el mejor predictor de la etiología:

Pacientes entre 3 meses y 5 años de edad: la etiología vírica es la predominante por debajo de los 2-3 años, pero no se puede asegurar qué grupo de niños presentará una neumonía vírica y no necesitará tratamiento antibiótico. En este grupo de edad, la etiología bacteriana más frecuente es el Streptococcus pneumoniae. La incidencia de Haemophilus influenzae es muy baja desde que se lleva a cabo la vacunación sistemática en los lactantes.
Pacientes mayores de 5 años: las bacterias más frecuentes son Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae y Chlamydiophila pneumoniae. La probabilidad de infección por Mycoplasma pneumoniae aumenta con la edad, aunque el neumococo sigue presente por encima de los 5 años.

Desde la introducción en el calendario vacunal infantil de la vacuna antineumocócica conjugada , ha disminuido la carga global de la enfermedad neumocócica invasora y los ingresos por NAC.

Clínica

Los síntomas son :

Fiebre y tos son los más frecuentes. También dolor torácico/abdominal en niños pequeños.
Aunque no hay signos/síntomas patognomónicos, la taquipnea, la hipoxemia y el aumento del trabajo respiratorio, refuerzan el diagnóstico de neumonía.
Signos de afectación del parénquima pulmonar en el examen físico (ruidos auscultatorios patológicos: crepitantes, disminución de murmullo vesicular) y/o por la presencia de infiltrados en la radiografía de tórax.

Pruebas Diagnósticas

Se podría prescindir de la radiografía en el primer episodio de un niño previamente sano, con signos y síntomas claramente compatibles con el diagnóstico y con enfermedad no grave.

La ecografía pulmonar es una técnica con alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la NAC y a tener en cuenta en la actualidad.

No se recomienda realizar estudios microbiológicos en pacientes previamente sanos con NAC que van a ser tratados en Atención Primaria.

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial entre NAC típica y atípica ayuda a la elección del tratamiento empírico:

· NAC indicativa de etiología neumocócica: inicio brusco, fiebre elevada, afectación del estado general, dolor torácico y/o abdominal. Suele acompañarse de taquipnea, hipoventilación y crepitantes localizados. Imágenes radiológicas de condensación lobar con /sin derrame pleural.

· NAC indicativa de etiología atípica: niño mayor de 5 años (sobre todo mayor de 10 años) con comienzo gradual de síntomas durante varios días o semanas, fiebre moderada, escasa afectación del estado general, cefalea, dolor de garganta, tos no productiva y sibilancias uni o bilaterales en la auscultación pulmonar. Pueden aparecer síntomas extra-respiratorios como exantemas, artromialgias,etc. Imágenes radiológicas de patrón intersticial con afectación perihiliar, hiperinsuflación o atelectasia.

Tratamiento Antibiótico

SITUACIÓN ESPECÍFICA

TRATAMIENTO ELECCIÓN

TRATAMIENTO ALTERNATIVO

NAC en < 3 meses

Recomendado tratamiento hospitalario

Claritromicina 15 mg/kg/d VO en c/12h (máx.1000 mg/d), 7 días

Doxiciclina ( edad >8 años): 4 mg/kg/d VO c/12h (máx.200 mg/d), 7 días

NAC típica en niños de 3 meses a 5 años ( vacunados Haemophilus Influenzae B)

Amoxicilina 80-90 mg/kg/d c/ 8h VO ( máx. 4000 mg/d), 7 días

NAC típica en niños de 3 meses a 5 años ( con menos de 3 dosis de vacuna contra Haemophilis Influenzae B) o coinfección gripal

Amoxicilina/Ác.Clavulánico 100/12,5 (proporción 8:1) 80-90 mg/kg/d VO c/8h (dosis expresada en amoxicilina), 7 días (dosis máxima de ácido clavulánico 375 mg/día)

NAC típica en niños > 5 años

Amoxicilina 80-90 mg/kg/d VO c/8h ( máx. 2000 mg/ 8 horas en niños >40 kg), 7 días

NAC indicativa de etiología atípica en >5 años

Azitromicina 10 mg/kg/d VO c/24h (máx. 500 mg/d), 3 días

NAC en niños con fallo terapéutico al tratamiento con amoxicilina a dosis altas

Amoxicilina 80-90 mg/kg/d VO c/8h, 7 días

Azitromicina 10 mg/kg/d VO c/24h (máx. 500 mg/d), 3 días

Alergia a betalactámicos (Toda sospecha de alergia a betalactámicos debe ser estudiada y confirmarse o descartarse)

Alergia inmediata(reacción anafiláctica tipo I):

Azitromicina 10 mg/kg/d VO en 1 toma (máx. 500 mg/d), 3 días

Alergia no anafiláctica:

Cefuroxima 30 mg/kg/d VO c/12h ( máx 1000 mg/d) 7 días

Consideraciones al tratamiento

Hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones al tratamiento:

En NAC leves y moderadas se recomiendan tratamientos de corta duración (5-7 días) y de 7-10 días en NAC de mayor gravedad.
No se recomienda tratamiento antibiótico inmediato en niños preescolares inmunizados con vacuna conjugada antineumocócica y vacuna contra Haemophilis Influenzae B, porque los virus son los responsables en la mayoría de los casos, requiriendo un seguimiento clínico estrecho en un entorno familiar informado y colaborador.
La resistencia de neumococo a penicilinas puede resolverse con la utilización de dosis altas de amoxicilina. No se debe a producción de beta-lactamasas, por lo que el empleo de inhibidores de beta-lactamasas NO se recomienda en las infecciones neumocócicas.
Debido a la aparición de cepas resistentes de neumococo a macrólidos y cefalosporinas de 2º generación (entre un 22 y un 30% a macrólidos y entre 14 y 21% a cefalosporinas en nuestro entorno), se recomienda realizar seguimiento estrecho de la evolución del paciente cuando se indiquen estos tratamientos.
Se recomienda el uso de analgésicos y antipiréticos para tratar la fiebre y el dolor. No se recomiendan antitusígenos, mucolíticos ni expectorantes.

Medidas no farmacológicas

Asegurar adecuada hidratación, evitar exposición al humo del tabaco y otros irritantes, realizar limpieza nasal de secreciones, la fisioterapia no es aconsejable, limpieza frecuente de las manos para evitar la diseminación y posición semiincorporada que facilite la respiración.
En caso de pacientes tratados a nivel ambulatorio, dar a la familia/cuidadores pautas escritas sobre el tratamiento a seguir, información sobre los signos/síntomas de mala evolución o alarma, qué hacer ante ellos y asegurarnos de que lo entienden.
Si la SATO2 < 92% o trabajo respiratorio importante, administrar oxígeno en mascarilla o gafas nasales para mantener SATO2 > 94% y derivar al hospital.

Respuesta al tratamiento y seguimiento

Se recomienda control clínico para valorar la evolución a las 24-48 horas del diagnóstico o cuando se considere necesario, en función de cada caso, hasta la resolución clínica. Si no hay clara mejoría clínica, descartar complicaciones y reevaluar el tratamiento antibiótico.
La tos puede prolongarse varias semanas (hasta 3-4 meses en algunas neumonías víricas). También puede persistir disnea de esfuerzo 2-3 meses.
No se recomienda realizar radiografía de tórax (Rx) de forma rutinaria en niños previamente sanos con buena evolución clínica. Sólo estaría indicada realizar Rx de control en neumonía redonda para descartar tumores o quistes y en las neumonías complicadas o recurrentes, pero nunca antes de las 4 semanas del primer estudio, salvo que la mala evolución obligue a hacerlo antes. Ante un paciente en el que persista la neumonía, se debe descartar tuberculosis.

Seguridad

Amoxicilina-Ác.clavulánico: la AEMPS ha alertado sobre el riesgo de hepatotoxicidad. Utilizar solo en infecciones causadas por bacterias resistentes a amoxicilina debido a la producción de betalactamasas.
Macrólidos: prolongan el intervalo QT ,Torsades de Pointes.

Precaución en pacientes

-Con prolongación congénita o adquirida del intervalo QT documentada

-Medicación concomitante que prolonguen el intervalo QT

-Alteraciones electrolíticas (hipoK o hipoMg)

-Bradicardia clínicamente relevante o con arritmia cardiaca o insuficiencia cardiaca grave.

Doxiciclina: Posible afectación ósea en niños, reversible con la interrupción del tratamiento. Asímismo puede causar coloración permanente de los dientes. Por consiguiente, no debe emplearse en embarazadas (durante la 2ª mitad de la gestación) ni en mujeres lactantes, ni en niños de edad inferior a los 8 años a menos que no pueda administrarse otro tipo de antibiótico y la gravedad del cuadro lo justifique.

Derivación

Criterios de ingreso hospitalario:

Niño menor de 3 meses.
Enfermedad grave: inestabilidad hemodinámica, afectación de consciencia, convulsiones, cianosis, aspecto séptico…
Dificultad espiratoria moderada o grave (frecuencia respiratoria > 70 rpm en menores de 12 meses o > 50 rpm en niños mayores, quejido,apneas) o saturación de O2 < 92%.
Intolerancia digestiva o deshidratación que dificultan el tratamiento v.o.
Enfermedades subyacentes graves: neuromusculares, cardiorrespiratorias, metabólicas, inmunodeprimidos.
Falta de respuesta al tratamiento antibiótico: persistencia de la fiebre a las 48 h, incremento de la dificultad respiratoria, decaimiento o agitación.
Problema social-familiar o falta de seguridad en el cumplimiento del tratamiento.
Presencia de complicaciones: absceso, derrame pleural.

Bibliografía

4.1.9. Neumonía adquirida en la comunidad (HOSPITALARIO)

Autoras

Milagros Martínez Ruiz. Pediatra EAP Soria Norte. Gerencia de Asistencia Sanitaria SORIA.

Sara Kanaan Leis. Pediatra Complejo Asistencial Universitario. Gerencia de Asistencia Sanitaria SORIA.

Introducción

Ver en apartado de neumonía adquirida en la comunidad ( ambulatorio).

Etiología

Ver en apartado de neumonía adquirida en la comunidad (ambulatorio).

Clínica

Ver en apartado de neumonía adquirida en la comunidad (ambulatorio).

Pruebas Diagnósticas

La ecografía pulmonar es una técnica con alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la NAC y a tener en cuenta en la actualidad. Es el método de elección para el diagnóstico de derrame pleural.

El Gold estándar continúa siendo la radiografía de tórax y se recomienda en niños hospitalizados y en aquellos que no han mejorado en 48h para descartar complicaciones.

Se recomienda la realización de analítica en pacientes hospitalizados o aquellos que no respondan al tratamiento.

Detección de antígenos virales o PCR en aspirado nasofaríngeo: uso discutido ya que a menudo no aporta cambios en el tratamiento.

Esputo: obligado en adolescentes con sospecha de tuberculosis (en niños se recoge jugo gástrico).

Ag de neumococo en orina: no es útil en niños.

Tratamiento antibiótico

Situación específica	Elección	Alternativa	Duración
Neumonía con criterios de ingreso hospitalario o derrame pleural no complicado	Ampicilina 100-200 mg/kg/d IV c/6- 8h Seguido por Amoxicilina (80-90 mg/kg/d) IV c/8h		Completar 7-10 días
Menores de 3 meses	Ampicilina 100-200 mg/kg/d IV c/6-8h + Cefotaxima (100 – 200 mg/kg/d) IV c/6-8h		Completar 7-10 días
No vacunados frente a Haemophilus influenzae o coinfección gripal.	Amoxicilina clavulánico 100 mg/kg/d c/8h IV	Cefotaxima 100-200 mg/kg/d IV c/6-8h	Completar 7-10 días
Sospecha de broncoaspiración	Amoxicilina- clavulánico 100 mg/kg/d c/8h IV	Cefotaxima 100-200 mg/kg/d IV c/6-8h + Clindamicina 40 mg/kg/d IV c/6-8h	Completar 7-10 días
Neumonía atípica	Azitromicina 10 mg/kg/d VO o IV c/24h		3 días
Alergia a betalactámicos (siempre está recomendado hacer estudio de la alergia)	Sin anafilaxia: Cefuroxima 150-200 mg/kg/d IV c/6-8 h. Con anafilaxia: Levofloxacino ≤5 años: 20 mg/kg/día IV c/12h >5 años: 10 mg/kg/día en DU (máx. 500-750 mg/día)		Completar 7-10 días
Neumonía con ingreso en UCI, absceso pulmonar o neumonía necrotizante	Cefotaxima 100-200 mg/kg/d IV c/6h + Vancomicina 60 mg/kg/d IV c/6h Valorar añadir Azitromicina 10 mg/kg/d c/24h IV o VO
Neumonía típica con derrame pleural complicado	Cefotaxima 100-200 mg/kg/d IV c/6h + Vancomicina 60 mg/kg/d IV c/6h
Neumonía en pacientes con fibrosis quística	Cefepime 150mg/kg/día IV c/8h o Ceftazidima 150mg/kg/día IV c/8h o Piperacilina/tazobactam <40kg: 100mg/kg/día IV c/8h; >40kg igual que adulto o Meropenem <50kg: 20mg/kg/día IV c/8h; >50kg igual que adulto + aminoglucósido
Neumonía en pacientes con asplenia, anemia falciforme o trastornos del complemento	Cefotaxima 100-200 mg/kg/d IV c/6-8h

Consideraciones al tratamiento

Se recomienda sustituir el tratamiento IV por su equivalente VO tras comprobar que la evolución es favorable, el niño está afebril 24-48h y puede tolerar medicación oral.
La fisioterapia respiratoria no se recomienda salvo en neumonías con gran componente atelectásico o en pacientes con patologías concretas que pueden beneficiarse de ella (fibrosis quística, bronquiectasias…)
Fármacos expectorantes, mucolíticos y antitusígenos no están indicados
Toracocentesis con/sin tubo de drenaje pleural: en caso de derrame mayor de 10-15 mm que cursa con dificultad respiratoria moderada-grave, ausencia de respuesta a tratamiento médico o empiema establecido. Uso de fibrinolíticos o videotoracoscopia si existe derrame pleural tabicado
Corticoides: podrían considerarse en neumonías graves y derrame pleural paraneumónico.

Bibliografia

Úbeda Sansano MI, Murcia García J, Asensi Monzó MT y Grupo de Vías Respiratorias. El pediatra de A.P. y la Neumonía. Neumonía adquirida en la Comunidad. Protocolo del GVR (publicación P-GVR-8) (consultado 23/02/2024). Disponible en : http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos
Úbeda Sansano I, Croche Santander B, Hernández Merino A.Neumonía (v.3/2020). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría.Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [actualizado el 25/04/2020; consultado el 23/02/2024]. Disponible en : http://www.guia-abe.es
Coordinadora: R.Fernández Urrusuno. Grupo de Trabajo de la Guía. Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área Aljarafe, 3ª edición, 2018. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/guiaterapeuticaaljarafe/guiaTerapeuticaAljarafe/
Ruiz-Canela Cáceres J, Pérez-Moneo Agapito B. En niños, ¿se puede acortar el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad a 3 días? Rev Pediatr Aten Primaria. 2022; 24: 203-6.
Manzanares Casteleiro A, Moraleda Redecilla C, Tagarro García A. Neumonía adquirida en la comunidad. Protoc diagn ter pediatr. 2023; 2:151-165
Andrés-Martín A, Escribano Montaner A, Figuerola Mulet J, et al. Documento de consenso sobre la neumonía adquirida en la comunidad en los niños. SENP-SEPAR-SEIP. Arch Bronconeumol. 2020; 56 (11):725-741. Disponible en : https://doi.org/10.1016/j.arbres.2020.03.025
Bretón Martínez JR, López MartínD. Antibioterapia empírica en niños hospitalizados. Politíca antibiótica. Protocolos SEPIH [en línea]. Consultado el 11/03/24. Disponible en: https://sepih.es/protocolos-sepih/protocolo-16-antibioterapia-empirica-en-ninos-hospitalizados-politica-antibiotica

4.1.10. Neumonía nosocomial y NAVM

Autores

Leticia María González Martín. L.E. Pediatría. Servicio de pediatría. Complejo Asistencial de Segovia. Miembro del PROA comunitario de Segovia.

Sara castrillo Bustamante. L.E. Pediatría. Servicio de pediatría. Complejo Asistencial de Segovia. Miembro del PROA comunitario de Segovia.

Introducción

La neumonía adquirida en el hospital o neumonía nosocomial (NN) es una de las infecciones más frecuentes entre los pacientes ingresados, tanto en niños como en adultos.

Es la primera causa de infección nosocomial en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y supone una causa importante de morbimortalidad provocando estancias hospitalarias más largas y un consiguiente aumento del gasto sanitario y de recursos. La coexistencia de varias variables facilita el desarrollo de estas infecciones: por un lado, el ambiente propicio hospitalario, por otro el tipo de huésped (generalmente enfermo con patología grave) y por último la existencia de gérmenes de alta resistencia antibiótica.

La NN se puede definir como la infección del parénquima pulmonar que se desarrolla en las primeras 48-72h de un ingreso hospitalario o que se manifiesta en los 7 días posteriores al alta hospitalaria. Se puede dividir en precoz (inicio de los síntomas desde las 48h del ingreso hasta las 96h) o tardía (inicio de sintomatología más allá de las 96h de ingreso).

La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) junto a la traqueobronquitis asociada a ventilación (TAV) supone la primera causa de infección nosocomial en UCI y afecta a un 5% de los pacientes con VM, con una densidad de incidencia de 5 NAVM por cada 1000 días de ventilación.

Etiología

Los posibles agentes causales de NN son muchos en la edad pediátrica, teniendo cada hospital su propia incidencia de gérmenes, que van a depender tanto del área geográfica como del tipo y complejidad de la población atendida, del momento de aparición antes o después de las 96 horas de ingreso, así como de la situación del paciente durante el mismo.

Los virus, a diferencia de los adultos, forman parte de los patógenos productores de NN en niños, sobretodo el VRS, Adenovirus, Influenza y Parainfluenza, sobretodo en épocas epidémicas en las que el motivo de ingreso más frecuente es la bronquiolitis aguda en lactantes.

Según la situación clínica del paciente durante el ingreso, los gérmenes más frecuentes son los siguientes:

Ventilación mecánica: P.aeruginosa, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Acinetobacter spp.
TCE, coma diabetes, insuficiencia renal: Staphylococcus aureus.
Inmunodeprimidos: P. aeruginosa, SARM, hongos, Legionella spp.
Corticoterapia prolongada: Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp, Aspergillus spp.
Aspiración verificada: Anaerobios
Ingreso prolongado: P. aeruginosa, SARM; Acinetobacter spp, Stenotrophomonas maltophilia
Utilización previa de antibioterapia de amplio espectro: Pseudomonas aeruginosa, Enterobacterales
Enfermedad de base subyacente: BGN (Enterobacterales), Haemophilus influenzae
Enfermedad pulmonar: P. aeruginosa, Acinetobacter spp.

Centrándonos en la NN asociada a ventilación mecánica, en función del momento de aparición, se clasifica en precoz (antes del 5º día) y tardía (después del 5º día), variando la etiología:

– Precoz: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.

– Tardía: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp, Enterobacterales (Serratia spp, Escherichia coli, etc.) Staphylococcus aureus SARM, Enterococcus faecalis, Stenotrophomonas maltophilia.

Clínica

Definiciones de neumonía nosocomial según el grupo de edad (adaptado de los criterios CDC 2013)

Neonatos

Inicio > 72 h después de nacer y uno de los siguientes criterios radiológicos:

– Infiltrados nuevos o progresivos

– Consolidaciones

– Derrame pleural o líquido en cisuras

Y:
Empeoramiento del intercambio gaseoso (disminución de la SpO2, aumento de los requerimientos de O2, aumento de los parámetros ventilatorios)
Y:
Cuatro de los siguientes signos y síntomas:

– Fiebre (> 38 °C), hipotermia (< 36,5 °C) o inestabilidad de la temperatura - Aumento o inicio de bradicardia (< 80 lpm) o taquicardia (> 200 lpm)

– Aumento o inicio de taquipnea (> 60 rpm) o apnea (> 20 segundos)

– Aumento o inicio de signos de disnea

– Aumento de las secreciones respiratorias o secreciones traqueales purulentas

– Aislamiento de patógeno en secreciones respiratorias

– Aumento de proteína C reactiva (> 20 mg/l)

– Índice I/T (neutrófilos inmaduros/neutrófilos totales) > 0,2

Lactantes >1 mes y <1año

Uno de los siguientes criterios radiológicos:
•Infiltrado nuevo o progresivo
•Consolidaciones
•Cavitaciones
•Neumatoceles

Y:
Empeoramiento del intercambio gaseoso (disminución de la SpO2; aumento de los requerimientos de O2; aumento de los parámetros ventilatorios)

Y:
Tres de los siguientes signos y síntomas:
• Fiebre (> 38 °C), hipotermia (< 36,5 °C) o inestabilidad de la temperatura • Leucopenia o leucocitosis con desviación a la izquierda (≥ 10% bandas) • Inicio de esputo purulento o cambios en las características del esputo o aumento de las secreciones respiratorias o aumento de las necesidades de aspiración • Apnea o disnea • Sibilantes, crepitantes o roncus • Tos • Bradicardia (< 100 lpm) o taquicardia (> 170 lpm)

Niños >1 año y < 16años

Uno de los siguientes criterios radiológicos:
•Infiltrado nuevo o progresivo y persistente
•Consolidación
•Cavitación
Y:
Tres de los siguientes signos y síntomas:
• Fiebre (> 38,4 °C), hipotermia (< 36,5 °C) o inestabilidad de la temperatura • Leucopenia o leucocitosis • Inicio de esputo purulento o cambios en las características del esputo o aumento de las secreciones respiratorias o aumento de las necesidades de aspiración • Inicio o empeoramiento de tos o disnea, apnea o taquipnea • Crepitantes o sonidos respiratorios bronquiales • Empeoramiento del intercambio gaseoso (disminución de la SpO2, aumento de los requerimientos de O2, aumento de los parámetros ventilatorios)

Pruebas Diagnósticas

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se asentará en criterios radiológicos, microbiológicos y clínico- analíticos, por lo que las pruebas diagnósticas a realizar, individualizando según el caso, serán:

– Radiografía de tórax, que evidencie la persistencia de los hallazgos de consolidación, infiltrado, cavitación o neumatoceles, para los pacientes en ventilación mecánica se considera necesarias dos imágenes en el 2º y 7º día del proceso.

– Cultivos de muestras respiratorias, bien obtenida la muestra por aspiración de secreciones a través del tubo endotraqueal, o por técnicas invasivas (lavado broncoalveolar, cepillado y lavado broncoalveolar protegido o incluso biopsia pulmonar en casos de mala evolución).

– Detección positiva de antígenos virales o anticuerpos (PCR, EIA, FAMA) en secreciones respiratorias obtenidas por cualquiera de las técnicas invasivas o no, del apartado anterior. Así como la detección del antígeno unrinario de Legionella pneumophila serotipo 1.

– Aumento de la titulación de Ig G en suero de 4 veces para patógenos como virus, Legionella pneumophila serotipo 1 y otros gérmenes atípicos.

– Hallazgos histológicos en biopsia pulmonar como abscesos, acúmulos de PMN, o evidencia de invasión por hifas o pseudohifas.

– Detección del inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) en el lavado broncoalveolar, lo que distingue entre neumonía asociada a ventilación o colonización bacteriana.

– Hemograma, en el que puede detectarse leucopenia ≤ 4.000 o leucocitosis ≥15.000

– Hemocultivo.

Ver Clínica

Tratamiento Antibiótico

Elección

Alternativa

-Menores de un mes: según flora y resistencias de cada unidad de cuidados intensivos.

-Mayores de un mes sin signos de gravedad, instauración ≤ 5 días, sin otros factores de riesgo:

Amoxicilina/ác. clavulánico 80-90 mg/Kg/día VO de amoxicilina máx. 3 g/día y 375 mg/día de ác. clavulánico)

Amoxicilina/ác. clavulánico IV 100-150 mg/Kg/día en 3 -4 dosis diarias, máx. 6-8 g/día.

Cefalosporina no antipseudomonas:

1. Cefotaxima 100-200 mg/kg/día, c/6-8h IV (máximo 12 g/día)

2. Ceftriaxona

– Lactantes y niños menores de 12 años: 20-80 mg/kg IV

– Mayores de 12 años 1-2 g c/24h IV o IM

Duración: 5 días y revisar

-Mayores de un mes con

signos de gravedad, factores de riesgo o instauración tardía (quinto día):

Gentamicina* IV 6-7,5 mg/kg/día en 1 o 2 dosis

Amikacina* IV 15-20 mg/Kg/día en 1 o 2 dosis diarias, máx. 1,5 gr/día

+ uno de los siguientes:

–Piperacilina-Tazobactam* IV 300mg/Kg /día en 4 dosis diarias, máximo: 12-18 g/día

–Ceftazidima* IV 125 – 150 mg/Kg/día en 3 dosis, máximo 6 gr/día.

-Cefepima* IV 150 mg/Kg/día en tres dosis, máximo 4 g/día

–Meropenem* IV 60 mg/Kg/día en tres dosis, máximo 4 g/día.

Casos especiales:

–Sospecha BLEE: Amikacina + Meropenem IV

-Sospecha SARM: Asociar Vancomicina* IV:

-menores de 12 años: 10-15mg/Kg/día en 4 dosis diarias. Máx. 2g/dosis

-mayores de 12 años: 15-20 mg/Kg/día en 2 o 3 dosis diarias. Máx. 2g/dosis

Teicoplanina* IV:

-menores de dos meses: primera dosis 16 mg/kg posteriores 8 mg/kg cada 24h

-2meses-11años: 10 mg/kg cada 12h 3 dosis y posteriormente 6-10 mg/kg c/24h.

-12años-17 años: 2g c/24h

Duración: 7 días

-Sospecha Stenotrophomonas (presión elevada con Meropenem previa): valorar asociar
Cotrimoxazol* IV 25/5 mg/kg/6-12h

Ciprofloxacino: 30 mg/kg/día, cada 8-12 h; dosis máxima: 1200 mg/día

-Neumonía aspirativa:

Amoxicilina/ác. clavulánico IV 150-200 mg/Kg/día en 4 dosis diarias, máximo 8 g/día de amoxicilina

-Adolescentes con deterioro neurológico y eventos aspirativos:

Moxifloxacino IV 400 mg /24h

Claritromicina 15 mg/Kg/día VO c/12h máx 1 g/día

Claritromicina 7.5 mg/Kg/día IV c/12h máx. 1 g/día.

Clindamicina IV: 30-40 mg/Kg/día en 3 ó 4 dosis diarias, máximo 2,7 g/día

Linezolid: (off-label): -menores de 12 años: 10mgrs/kg en tres dosis diarias VO o IV, máximo 600 mg/dosis.

-Mayores de 12 años: 600 mg/12 horas VO o IV

Ceftarolina* IV:

-Menores de 2 años: 8mg/kg/dosis c/8h

– Mayores de 2 años: 12mg/kg/dosis (máx. 400mg) c/8h

-Adolescentes: máx. 600mg c/8h

Clindamicina IV: 30- 40 mg/kg/día en 3-4 dosis, máx. 2,7 gr/día

Comentarios

En todos los casos la vía de administración de los antibióticos será IV, salvo que se haya indicado VO. Individualizar la duración total del tratamiento bajo supervisión de infectología. Pueden ser necesarios cursos de hasta 4 semanas.

Valorar suspensión guiada por PCR/ PCT.

La asociación de Piperacilina-Tazobactam y Vancomicina debe evitarse, al incrementar la nefrotoxicidad.

*Ajustar según filtrado glomerular

Bibliografía

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4.2. SEPSIS PEDIÁTRICA / SHOCK SÉPTICO

Autores

María Isabel Carpintero Martín. Centro de Salud La Puebla. Gerencia de Atención Primaria Palencia.

María José Carrasco Villanueva. Complejo Asistencial Universitario de Palencia.

Elena Urbaneja Rodríguez y Fernando Centeno Malfaz. Recoletas Salud. Hospital Campo Grande. Valladolid.

1. Definición

La sepsis es un síndrome clínico caracterizado por alteraciones fisiológicas y bioquímicas desencadenadas por una infección, que generan una respuesta inmune inadecuada que acaba provocando alteraciones en la microcirculación y disfunción de órganos diana.

Shock séptico se define como sepsis con disfunción cardiovascular, con disminución de la perfusión y de la oxigenación tisular. Estas definiciones son controvertidas. Hasta ahora se ha utilizado la definición propuesta en 2016 por el Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock, en la que se recomendó el uso de scores como SOFA (adaptado a Pediatría).

Recientemente, en junio de 2024, se ha implementado para su definición el score The Phoenix, que consta de cuatro criterios (respiratorio, cardiovascular, coagulación y neurológico). Una puntuación ≥ 2 en un paciente previamente sano definiría la existencia de disfunción orgánica grave, mientras que una puntuación ≥ 1 en el componente cardiovascular del score, definiría la situación de shock séptico.

Phoenix Sepsis Score
0 puntos		1 punto	2 puntos	3 puntos
Respiratorio (0-3 puntos)	PaO2/FiO2 ≥ 400 o SatO2/FiO2 ≥ 292	PaO2/FiO2 < 400 o SatO2/FiO2 < 292 (con cualquier soporte respiratorio)	PaO2/FiO2 100-200 o SatO2/FiO2 148-220 (con ventilación mecánica)	PaO2/FiO2 < 100 o SatO2/FiO2 < 148 (con ventilación mecánica)
Cardiovascular (0-6 puntos) < 1 mes 1-11 meses 1 a < 2 años 2 a < 5 años 5 a < 12 años 12 a < 18 años	· No fármacos vasoactivos · Lactato ≤ 5 mmol/L · PAM: >30 >38 >43 >44 >48 >51	1 punto por cada (máximo 3 puntos): · 1 fármaco vasoactivo · Lactato 5-10,9 mmol/L · PAM: 17-30 25-38 31-43 32-44 36-48 38-51	2 puntos por cada (máximo 6 puntos): · ≥ 2 fármacos vasoactivos · Lactato ≥ 11 mmol/L · PAM: <17 <25 <31 <32 <36 <38
Coagulación (0-2 puntos)	· Plaquetas ≥ 100.000/µL · INR ≤ 1,3 · Dímero D ≤ 2 mg/L · Fibrinógeno ≥ 100 mg/dL	1 punto por cada (máximo 2 puntos): · Plaquetas < 100.000/µL · INR > 1,3 · Dímero D > 2 mg/L · Fibrinógeno < 100 mg/dL
Neurológico (0-2 puntos)	Escala de Glasgow >10; pupilas reactivas	Escala de Glasgow ≤ 10	Pupilas fijas bilateralmente
Sepsis: sospecha de infección y puntuación ≥ 2 Shock séptico: sepsis y ≥ 1 punto en el componente cardiovascular
PAM: presión arterial media = (presión arterial sistólica + 2 x presión arterial diastólica) / 3

2. Etiología

La causa más frecuente es infección bacteriana, aunque pueden producirla virus y hongos. Factores como edad, enfermedades asociadas, estado inmunológico y vacunal y foco infeccioso asociado condicionan la etiología.

Edad	Frecuentes	Menos frecuentes
Recién nacido	S. agalactiae E. coli	S. aureus, Klebsiella sp, Listeria monocytogenes, virus herpes, enterovirus, citomegalovirus
Lactantes 1-3 meses	E. coli S. agalactiae S. pneumoniae N. meningitidis, H.influenzae	S. aureus Salmonella enteritidis Virus
Niños > 36 meses	N. meningitidis S.pneumoniae	E. coli, S. aureus, S. pyogenes, Salmonella enteritidis Virus

En pacientes oncológicos con neutropenia pueden ser causa de sepsis, además de los citados, estafilococos coagulasa negativo, S. viridans, P. aeruginosa, Klebsiella o Acinetobacter.

En inmunodeprimidos pueden causar sepsis virus como el citomegalovirus y virus Epstein-Barr.

Las infecciones fúngicas, especialmente Candida, pueden desarrollar sepsis en inmunocomprometidos o con dispositivos intravasculares.

3. Criterios diagnósticos/pruebas diagnósticas

Debido a que el diagnóstico definitivo de sepsis mediante el score The Phoenix no se puede realizar en la valoración inicial, se debe sospechar sepsis ante un paciente con fiebre y alteración del Triángulo de Evaluación Pediátrica en el lado circulatorio o de la apariencia. Es esencial la identificación precoz para establecer lo más rápido posible las maniobras terapéuticas necesarias. Por tanto, la secuencia de actuación será la siguiente:

Triangulo de evaluación pediátrica:

Alteración FC (límite superior normalidad)

Tª (ºC)	0-2 años	>2-6 años	>6-13 años	>13 años
	180	140	130	110
>37,8 <38.3	185	145	135	115
>38.3 < 30.9	190	150	140	120
>38.9 < 39.4	195	155	145	125
>39.4 <40	200	160	150	130
>40<40.5	205	165	155	135
>40.5	210	170	160	140

Alteración FR

<6m	6-12m	1-3 a	3-10ª	>10a
<30	<25	<20	<16	<14
>60	>45	>30	>24	>20

Signos de alarma:

Fiebre / Hipotermia
Taquicardia (tener en cuenta edad y Tª)
Taquipnea (tener en cuenta edad y Tª)
Hipotensión (signo tardío)
Pulsos alterados
Relleno capilar > 2 sg.
Alteración estado mental (irritabilidad, llanto inapropiado, confuso, dificultad para despertar).
Púrpura en cualquier parte del cuerpo o petequias por debajo de la línea mamilar
Eritema macular y cambios mucosos (sugiere Sd. shock tóxico).

B. Secuencia ABCD

A. Vía aérea. Oxigenoterapia 100%, monitorización Sat O2 y Co2 espirado (capnografía), preparación material y medicación por si precisa intubación. Medicación para secuencia rápida de intubación:

Atropina (vial 1mg/ml): 0.02 mg/kg iv (min 0,1 mg; máx 1 mg) +
Ketamina (vial 500 mg/10ml): 1mg/kg iv o 5 mg/kg im

B. Monitorización FR

C. Monitorización FC, TA. Canalización 2 vías periféricas (intraósea si no se logran), expansión con SSF a 10-20 ml/kg

D. Valorar nivel conciencia y pupilas. Determinar glucemia

E. Medición temperatura (medidas protección hipotermia), pruebas complementarias. Protección individual personal sanitario

C. Pruebas diagnósticas

a. Hemograma

b. PCR, procalcitonina

c. Gasometría arterial o venosa

d. Bioquímica: glucemia, iones incluido calcio, lactato sérico, urea, creatinina, transaminasas, bilirrubina total

e. Estudio coagulación: TP, aPTT, fibrinógeno, D-dímero.

f. Hemocultivo

g. Examen LCR (si paciente estable hemodinámicamente)

h. Otras según sospecha foco infeccioso específico por Hª clínica o EF (urocultivo, Rx tórax, cultivos de heridas, abscesos…)

4. Tratamiento

A. Fluidoterapia

El pilar básico del tratamiento del shock es la fluidoterapia que debe ser agresiva y lo más precoz posible:

Bolos SSF o ringer lactato 10-20 ml/kg en 5 minutos o tan rápido como se pueda hasta 3 tandas (total 60 ml/kg), valorando respuesta clínica y vigilando síntomas de sobrecarga hídrica (crepitantes, ritmo galope, hepatomegalia). En este caso administrar bolos de cristaloides a 10 ml/kg y valorar la administración de inotrópicos de manera más precoz que en otros tipos de shock.

Una vez recuperado volumen circulatorio efectivo, fluidoterapia mantenimiento.

La persistencia de shock tras 60 ml/kg define el shock refractario a fluidos, que precisa fármacos inotropos: Adrenalina 0,05-0,3 mcg/kg/min titulando su efecto. Como alternativa dopamina 5-10 mcg/kg/min. En el shock refractario a catecolaminas, valorar asociar un segundo inotropo u otros fármacos (milrinona, levosimendam o terlipresina) en función de TA, Sat central venosa de O2 o índice cardíaco.

B. Antibioterapia

La antibioterapia inicial empírica debe administrarse en la primera hora de atención al paciente (siempre que sea posible tras recogida de cultivos, pero su recogida no debe demorar el inicio del tratamiento). Tener en cuenta la edad, historia, comorbilidad, síndrome clínico y patrones resistencias locales.

En pacientes previamente sanos:

< 1 mes Ampicilina 75 g/kg (máx. 12 g/día) + Cefotaxima 50 mg/kg.

Asociar Aciclovir 20 mg/kg si sospecha infección por virus herpes simple

>1 mes Cefotaxima 75 mg/kg (máx. 3 g) o Ceftriaxona 100 mg/kg (máx. 4 g).

Otras situaciones:

Asociar Ampicilina 75 mg/kg en lactantes de 1-3 meses en áreas con alta prevalencia Listeria o enterococo.
Añadir Vancomicina 15 mg/kg (máx. 1 mg, perfusión lenta tras primer antibiótico) si factores de riesgo de Staphylococcus spp resistentes a meticilina o pneumoniae resistente a cefalosporinas.
Si sospecha de origen sepsis genitourinario, añadir aminoglucósidos (Gentamicina 7,5 mg/kg)
Si sospecha foco gastrointestinal, añadir Piperacilina-tazobactam (300-400 mg/kg/día, máx. 16 g), Clindamicina o Metronidazol.
Si sospecha shock séptico por Streptococcus pyogenes, asociar Clindamicina 10 mg/kg (máx. 650 mg).
En inmunodeprimidos o alto riesgo infección por Pseudomonas: Cefepime (100 mg/kg/día, máx. 6 g/día) o carbapenem si sospecha de resistencia betalactámicos de alto espectro o tratamiento con antibióticos de alto espectro en las últimas 2 semanas.
Si alto riesgo de infección fúngica: asociar anfotericina B liposomal (3-5 mg/kg/día).
Alto riesgo de Rickettsia: tetracicilinas (Doxiciclina 2-4 mg/kg/día, máx. 200 mg/día). Las tetraciclinas están contraindicadas en menores de 8 años.
Alérgicos a betalactámicos: aztreonam 30 mg/kg (máx. 2 g) o, si no está disponible, utilizar la combinación de Meropenem 20 mg/kg (máx 2 g) + Vancomicina 15 mg/kg (máx 1 g)

C. Tratamiento hipoglucemia

Una vez superada la fase de shock administrar dextrosa al 10% 3 ml /kg (0,3 g/kg). Evitar hipo e hiperglucemia.

D. Tratamiento hipocalcemia (<1,1 mmol/L o <4,8 mg/dL)

En caso de shock persistente o síntomas hipocalcemia (signo Chvosteck o Trousseau, convulsión, intervalo QT prolongado, arritmias): gluconato cálcico al 10% 0,5 mL/kg (50 mg/kg), máximo 2 gramos. Corrección en medio hospitalario cuando se conozcan resultados analíticos.

E. Comentarios

La sospecha clínica de sepsis es criterio suficiente para iniciar soporte hemodinámico (en los primeros 5 minutos de atención) y activar traslado si está en ámbito extrahospitalario.

Antibioterapia en la primera hora de atención.

Cualquier paciente con sospecha de sepsis precisa traslado a hospital (se realizará en ambulancia con médico y enfermera, asegurando la continuidad de la monitorización y tratamiento)

BIBLIOGRAFÍA

4.3. INFECCIÓN ABDOMINAL

4.3.1 Grastroenteritis aguda

Autoras

Mª Ángeles Suárez Rodríguez. Pediatra de atención primaria. C.S. La Palomera. León

Humiliana Marcos Andrés. Pediatra de atención primaria. C.S. Ponferrada IV. Ponferrada (León)

Introducción

La gastroenteritis aguda (GEA) es una infección del tracto gastrointestinal que se caracteriza por la presencia de diarrea acompañada o no de fiebre, náuseas, vómitos y/o dolor abdominal. Suele tratarse de un cuadro autolimitado, de una semana de duración, pero también puede ser el inicio de cuadros más graves en el niño.

Etiología

Infección viral: es la etiología más frecuente, con predominio en niños pequeños. Norovirus ha superado al rotavirus como el patógeno más común en las regiones donde la vacunación contra el rotavirus se ha convertido en rutina.

Infección bacteriana. (ver tablas 1,2,3 y 4)

Otras causas:

– Trastornos dietéticos: diarrea funcional, alergia alimentaria.

– Enfermedad inflamatoria intestinal.

– Malabsorción: fibrosis quística, enfermedad celiaca.

– Inmunodeficiencia

– Endocrinopatía: hiperplasia suprarrenal congénita

– Otros: diarrea por antibióticos, Colitis pseudomembranosa

Clínica

Vómitos y/ o Diarrea: la Organización Mundial de la Salud (OMS) define un caso de diarrea como la presencia de tres o más heces sueltas o acuosas en un día.

Signos de alarma: sangre en heces, duración prolongada más allá de los 10 días y la presencia de deshidratación.

Pruebas Diagnósticas

El diagnóstico de la GEA es clínico.

Los cuadros que con más frecuencia pueden hacer necesario el estudio etiológico son:

– Procesos graves (pacientes que requieren ingreso hospitalario):

– Diarrea prolongada (> 7-14 días) o gastroenteritis aguda enteroinvasiva (fiebre, sangre/moco en heces)

– Pacientes con riesgo:< 3 meses, inmunodeficiencias primarias o secundarias, malnutrición, enfermedades intestinales, tratamiento antibiótico prolongado, enfermedades crónicas, etc.) - Investigación de brotes epidemiológicos

– Diarrea al retorno de un viaje de un país de baja renta.

Orientación del coprocultivo:

– Diarrea adquirida en la comunidad: posible Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli;

– Diarrea nosocomial: sospecha de C. difficile y TOXINA

– Diarrea de más de 7 días de duración: Giardia lamblia, Cryptosporidium, Cyplospora e Cystoisospora

En pacientes graves ingresados:

Analítica:

Hemograma, proteína C reactiva, bioquímica básica, equilibrio ácido-base, Procalcitonina, menos sensible pero más específica que la PCR en diferenciar la etiología bacteriana de la no bacteriana.

Hemocultivo: edad <3 meses; signos de sepsis; inmunodeficiencia; pacientes con alto riesgo de anemia hemolítica (drepanocitosis). Pruebas de imagen: Rx simple de abdomen y/o ecografía abdominal (obstrucción o invaginación)

Tratamiento básico de la GEA: medidas no farmacológicas

El pilar fundamental del tratamiento de la GEA, independientemente de la etiología, es la prevención y/o corrección de la deshidratación. La administración precoz de suero de rehidratación oral (SRO) disminuye el número de complicaciones y la morbimortalidad asociada a la deshidratación. La cantidad aproximada de SRO a administrar será:

Niños <12 kg de peso: unos 100 ml (≈¼-½ vaso) después de cada deposición diarreica y siempre que tenga sed
Niños de 12-28 kg: de 100-200 ml (≈½-1 vaso) después de cada deposición diarreica y siempre que tenga sed
Niños mayores y adultos: según sed, a demanda

Se recomienda el reinicio precoz de la alimentación habitual, sin restricciones específicas, en las primeras 4-6 horas desde el inicio de la rehidratación. Se debe mantener la lactancia materna/fórmula artificial y/o alimentación complementaria habitual en función de la edad.

No existe evidencia del uso de fórmulas hidrolizadas o sin lactosa, salvo en casos específicos o diarreas prolongadas.

El uso de probioticos no está generalizado. Las cepas probióticas que se asocian a mayor evidencia científica son Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus (LGG) y Lactobacillus reuteri, administradas durante 5-7 días.

Los antieméticos como el ondansetrón pueden utilizarse en niños ≥ 6 meses con vómitos y deshidratación leve-moderada.

No hay evidencia de utilidad en las consultas de atención primaria de tratamientos astringentes (colestiramina), antisecretores (racecadotril), suplementos de zinc (salvo malnutrición severa). Los inhibidores del peristaltismo (loperamida) están contraindicados.

Prevención

En caso de GEA, el lavado de manos es de gran importancia para controlar la transmisión. En cuanto a la prevención primaria en nuestro país, el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría recomienda la vacunación universal frente al rotavirus (excepto en niños inmunodeprimidos) en todo lactante de entre seis y 12 semanas de edad, completando la pauta de dos dosis (Rotarix™) antes de las 24 semanas de vida y la de tres dosis (RotaTeq™) antes de las 32 semanas.

Criterios de derivación a hospital

– Intolerancia oral al inicio de la rehidratación con sueroral.

– Signos de deshidratación:

Exploración	0	1	2
Aspecto general	Norma	Inquieto o letárgico pero irritable; sediento	Obnubilado, comatoso, frío o sudoroso
Ojos	Normal	Ojos algo hundidos	Muy hundidos
Mucosas y lengua	Húmedas	Pegajosas	Secas
Lágrimas	Presente	Escasas	Ausentes

Escala de deshidratación de la ESPGHAN

1-4 puntos: deshidratación leve; 5-8 puntos: deshidratación grave

Es más frecuente en menores de un año, no alimentados con lactancia materna, con malnutrición, deposiciones muy abundantes y frecuentes con vómitos asociados e importante pérdida de peso.

– Síntomas que sugieran Shock.

– Diarrea inflamatoria en menores de tres meses y pacientes con patología grave de base: enfermedad inflamatoria intestinal, inmunodepresión, insuficiencia renal, diabetes mellitus.

– Sospecha de proceso quirúrgico, distensión abdominal severa.

Una complicación muy infrecuente, pero especialmente grave, es el síndrome hemolítico urémico (SHU): anemia hemolítica microangiopática, insuficiencia renal aguda y trombopenia, tras la GEA por Escherichia coli enterohemorrágica. La toma de antibióticos favorece la aparición de este síndrome.

DIARREA INFLAMATORIA (Tabla1)

Afecta la mucosa intestinal provocando clínica de fiebre, deposiciones con moco, sangre y leucocitos, posible afectación del sistema nervioso central (irritabilidad, letargia, convulsiones).

ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO

Elección

Alternativa

Observaciones

Aeromonas

Cefixima

Cotrimoxazol

Infección generalmente autolimitada

Campylobacter Si diarrea >7dias

Azitromicina, Eritromicina,

Si bacteriemia: cefalosporinas de 3ª generación o aminoglucósido

Ciprofloxacino

Generalmente autolimitada

El tratamiento precoz puede acortar la duración y prevenir la recaída

C. difficile Si persiste diarrea al retirar antibióticos

Metrotronidazol

Vancomicina VO. Asociada a Metronidazol

Uso de vancomicina limitado si no hay alternativa de tratamiento

E.coli enterohemorrágico (ECEH) (O157:H7)

Antibióticos contraindicados

Azitromicina

Tratamiento en caso de síndrome clínico grave

Incrementan el riesgo de Síndrome hemolítico urémico

Salmonella Enteritidis

Atender al antibiograma

Cefotaxima

Ceftriaxona

Amoxicilina-clavulánico

Cotrimoxazol

Ciprofloxacino

Tratar en caso de:

– Bacteriemia

– GEA>7días

– Menores de 3 meses

– Inmunodeficiencia

– Hemoglobinopatía

– Enf inflamatoria intestinal

Salmonella Typhi

Cefalosporinas de 3ª generación

Cotrimoxazol

Ciprofloxacino,

Cloranfenicol

Tratar siempre

Shigella

Cefotaxima,

Ceftriaxona,

Azitromicina

Cefixima,

Ciprofloxacino

Cotrimoxazol

Generalmente autolimitada

Control de brotes

Entamoeba histolytica

Tratar todos-Diagnóstico de elección: PCR

Quistes asintomáticos: Paromomicina

Síntomas:

Metronidazol

Amebicida:

Yodoquinol

Diloxanida

Paramomicina

En regiones endémicas: pelar fruta; beber agua embotellada; no usar fármacos antimotilidad; evitar piscinas públicas.

-Estudio familiar

-Control postratamiento

Trichuris trichiura

Tratar todos

Mebendazol

Albendazol

Diarrea crónica, riesgo de prolapso rectal.

Diagnóstico microscópico, PCR, Ag en heces no disponible

DIARREA NO INFLAMATORIA (Tabla 2)

No existe invasión de la mucosa intestinal y la clínica es de pacientes afebriles, con heces sin moco ni sangre

ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO

Elección

Alternativa

Observaciones

E. Coli enterotoxigénico

Azitromicina

Ciprofloxacino

Cotrimoxazol

Diarrea del viajero

Tratar siempre

V.cholerae

Azitromicina

Ciprofloxacino

Cotrimoxazol

Diarrea persistente grave

Control de brotes.

Giardia Lamblia

Tinidazol

Metronidazol

Paramomicina

Nitazoxanida

Diarrea> 2 semanas. Pérdida de peso. Comprobar erradicación

Cryptosporidium

Nitazoxanida

Paramomicina

Tratar diarrea>2 semanas; inmunodeprimidos

Blsatocystis Hominis

Metronidazol

Nitazoxanida

Tinidazol

Sólo tratar si parasitación elevada.

TABLA DE ANTIMICROBIANOS SEGÚN AISLAMIENTO Y POSOLOGÍA

ANTIMICROBIANOS

ANTIMICRIOBIANOS

Fármaco

Posología

Observaciones

Albendazol

Trichuris trichiura

– 1-2 años: 100 – 200 mg/ VO. Dosis única en infecciones leves-moderadas

– > 2 años: 400 mg. VO. Dosis única

Con comida grasa

Duración de tto: 3 días

Azitromicina

E. coli enterotoxigénico; Campylobacter; Shigella; V.Cholerae ; Giardia

10 mg/kg/día, VO, una dosis adolescentes: 500 mg/día

3-5 días

Cefotaxima

Salmonella Enteritidis; Shigellla

100-200 mg/kg/día, IV, en 3-4 dosis

3-5 días

Ceftriaxona

Salmonella Enteritidis; Shigellla

50-75 mg/kg/día, IM/IV,

Dosis única/3-5 días

Ciprofloxacino

Campylobacter; Salmonella Typhi/Enteritidis; Shigella

20-30 mg/Kg/día/12h VO

750 mg/dosis única/> 12 años

3- 5 días

Máximo 500 mg/12 hs

Cotrimoxazol

Salmonella Typhi/Enteritidi; Shigella; Aeromonas

10 mg/kg/día/12h VO

3-5 días

Máximo 160 mg

Diloxanida furoato

Entamoeba histolytica

20 mg/kg/día c/8h VO

10 días

Máximo 500mg/dosis

Eritromicina

Campylobacter

50 mg/Kg/día c/6-8 h VO

7 días

Yodoquinol

Entamoeba histolytica

30-40 mg/Kg c/8h VO

Máximo: 2g/día

20 días. Con las comidas. Posibles efectos neurológicos y tiroideos.

Mebendazol

Trichiuris trichiura

100mg c/12h VO

3 días; alternativa: 500 mg/vo/una sola vez

Metronidazol

Giardia Lamblia; Blastocystis Hominis

15 mg/Kg/día c/8h VO

5-7 días

Máximo: 500-750 mg/dosis

Nitazoxanida

Cryptosporidium ; Blastocystis Hominis

1-3 años:100mg c/12h VO

4-11 años: 200mg c/12h VO

>12 años: 500 mg c/12h VO

3 días

Con las comidas

Inmunodeprimidos: 1000 mg c/12h o dosis dobles habituales/vo/2-8 semanas

Paramomicina

Entamoeba hystolitica;

Cryptosporidium

25-35 mg/Kg c/8h VO

7 días

Giardia: 10 días

Inmunodeprimidos: puede añadirse azitromicina

Tinidazol

Blastocystis Hominis; Giardia Lamblia

50mg/Kg/día VO

Dosis única

Máximo: 2 gramos/día

Vancomicina

Clostridioides

50 mg/kg/día (máximo 500 mg/dosis), VO

4 dosis/día, 7-14 días

TOXIINFECCIÓN ALIMENTARIA (Tabla 3)

Etiología

Microorganismo más frecuente es la Salmonella.

– Síntomas en menos de 1 hora, posible ingestión de producto químico

– Síntomas entre 1-7 horas, probable Staphylococcus aureus o toxina de Bacillus cereus;

– Síntomas después de más de 15 horas, otros agentes, especialmente virus

– Virus Norwalk y las especies de Vibrio se asocian especialmente a la ingesta de pescado.

– Brucella se asocia a la ingesta de productos lácteos no pasteurizados.

Tratamiento

Sintomático y se centra en la rehidratación con líquidos.

No se recomienda de inicio el uso de antibióticos

Brucella

Mayores de 8 años

Menores de 8 años

Doxiciclina: 2-4 mg/kg c/12h VO – 6 semanas; máximo: 200 mg/día.

Usar en combinación con Rifampicina: 15-20 mg/kg/día (máx. 900 mg día) VO/ 6 semanas

Rifampicina con trimetropim-sulfametoxazol: 15-20 mg/kg/día (máx. 900 mg día)/vo/12hs/ 6 semanas.

DIARREA DEL VIAJERO (Tabla 4)

Suele aparecer a los siete días tras la partida.

Etiología

Prevención previa en viajes

E. coli enterotoxigénico, Shigella, Campylobacter y Salmonella

Mantener la lactancia materna, utilizar agua embotella o hervida para beber, preparar las comidas, la higiene dental, consumir alimentos cocinados y leche pasteurizada, pelar siempre la fruta y verdura y evitar el consumo de alimentos adquiridos en puestos ambulantes.

Es necesaria la consulta a los servicios de epidemiología de referencia en cada área sanitaria para conocer la profilaxis/inmunización adecuada según el destino y la duración de la estancia.

BIBLIOGRAFÍA

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4.3.2 Gastroenteritis nosocomial

DIARREA AGUDA NOSOCOMIAL O TRAS ANTIBIÓTICO

Autor

Josue Pendones Ulerio F.E. Microbiología. Complejo Asistencial Universitario Salamanca

Introducción

Etiología

– Definición: Diarrea aguda en paciente hospitalizado (3 o más días) no presente al ingreso

– Etiología: Dado que la principal causa de diarrea nosocomial no es infecciosa, hay que descartar siempre otras causas (por fármacos, nutrición enteral, impactación fecal, intolerancia a la lactosa transitoria tras GEA…). La causa más frecuente de GEA nosocomial es la infección por Clostridioides difficile.

Pruebas Diagnósticas

Diagnóstico: solicitar test de toxina de C. difficile en heces preferiblemente líquidas si diarrea inexplicada > 3 deposiciones/24 h

En pacientes con íleo o megacolon, las pruebas pueden realizarse en muestras obtenidas por colonoscopia o frotis rectal.

Indicaciones:

– Pacientes hospitalizados 3 meses previos

– Antibioterapia en 3 meses previos

– Pacientes con patología de base

– Pacientes postquirúrgicos

Tratamiento Antibiótico

	PRIMER EPISODIO	PRIMERA RECIDIVA	SEGUNDA RECIDIVA
LEVE	Metronidazol 30mg/kg/6h VO; 10 días	Ídem primer episodio	Vancomicina VO 40mg/kg/d 6h durante 1 semana + 1 semana sin tratamiento (repetir 3-4 ciclos o pauta descendente 6-8 sem) o Fidaxomicina VO niños ≥6m 4-7 kg: 80mg/12h VO (suspensión) 10 días 7-9kg: 120mg/12h VO (suspensión) 10 días 9-12.5kg: 160mg/12h VO (suspensión) 10 días >12.5Kg: 200mg/12h VO (susp/pastillas) 10 días+ Beloztoxumab 10mg/Kg 1 dosis IV
GRAVE (leucocitos>15000, aumento creatinina 1,5 v)	Vancomicina VO 40 mg/kg/día/6h; 10d +/- Metronidazol IV 30 mg/kg/d/6h (dosis máx: 1500 mg/día) 10d +/- ENEMAS de VANCOMICINA**
MUY GRAVE (fiebre, hipotensión, afectación de órganos, ileo, megacolon…)	Vancomicina 125 mg/6h VO o en enemas + Metronidazol 500mg/8 h IV + Beloztoxumab 10mg/Kg 1 dosis IV¹
Complicaciones locales graves	Cirugía

**La dosis óptima no está bien establecida en pediatría; extrapolando dosis y volumen: 10 mg/kg/dosis cada 6h (máx: 500 mg); niños 1-3 años: 50 ml SF; 4-9 años: 75 ml; > 10 años: 100 ml SF.

Valorar la posibilidad de trasplante de microbiota intestinal en segundas recidivas y posteriores.

Criterios de recurrencia:

Presentación clínica grave
Episodio previo hace <6 meses
Persistencia de diarrea tras 5 días de tratamiento
Paciente inmunodeprimido o hematoncológico
Infección cepa hipervirulenta (027)

Bibliografia

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2.- Alcalá Hernández L, Marín Arriaza M, Mena Ribas A, Niubó Bosh J. Diagnóstico microbiológico de la infección por Clostridium difficile. 53. Alcalá Hernández L (coordinador). Procedimientos en Microbiología Clínica. Cercenado Mansilla E, Cantón Moreno R (editores). Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). 2015

4.3.3 Infección Intraabdominal

Autores

María Martínez Pérez. Residente de Pediatría del CAULE

Carlos Medina Guerrero. Residente de Pediatría del CAULE.

Cristina González Miares. L E en Pediatría. Digestivo Infantil. CAULE

Ana Gloria Andrés Andrés. L E en Pediatría. Infectología Pediátrica. CAULE

Las infecciones intraabdominales son infecciones graves que pueden producirse de manera espontánea o en contexto de una enfermedad abdominal, herida o cirugía. Las principales infecciones intraabdominales en pediatría son la apendicitis aguda (AA), la peritonitis primaria y secundaria y el absceso intraabdominal; se incluirá también en este grupo la infección por H. pylori.

APENDICITIS AGUDA

Introducción		La AA se define como la inflamación del apéndice cecal, que se produce como consecuencia de la obstrucción de la luz apendicular, y representa la principal causa de abdomen agudo quirúrgico. Puede producirse a cualquier edad, aunque existe un pico de incidencia entre 10-18 años.
Etiología		Polimicrobianas: flora mixta aerobia y anaerobia, microorganismos de la flora abdominal habitual, fundamentalmente gérmenes gramnegativos y anaerobios (Escherichia coli y otras enterobacterias, bacterias del género Peptostreptococcus, Fusobacterium y Bacteroides del grupo fragilis). Apendicitis perforada o gangrenosa puede aislarse P. aeruginosa. Menos frecuentes: Enterobius vermicularis y Strongyloides stercoralis.
Clínica		Dolor abdominal periumbilical con migración a fosa iliaca derecha y empeoramiento con respiración y deambulación. Puede asociar náuseas, vómitos, anorexia o fiebre de bajo grado, aunque su ausencia no descarta el diagnóstico, sobretodo en estadios tempranos. El tiempo de evolución de los síntomas es variable, entre 24 horas y hasta más de cinco días en caso de plastrón apendicular. Es infrecuente la existencia de apendicitis perforada en pacientes con síntomas de menos de 24 horas.
Pruebas Diagnósticas Criterios diagnósticos		Cuando el cuadro clínico es claro, ninguna prueba complementaria es necesaria; sin embargo, se recomienda la realización de analítica sanguínea en niños con sospecha de AA. En caso de sospecha clínica y valores analíticos como leucocitosis ≥ 16 000/mm3 y cifras de proteína C reactiva (PCR) ≥ 10 mg/l, estaría indicada la confirmación por prueba de imagen. Existen distintas escalas, la más usada Pediatric Appendicitis Score (PAS) utilizada para estratificar el riesgo y la actitud terapeútica. La ecografía es el método de imagen de elección para el diagnóstico, con una sensibilidad del 98% cuando el apéndice es visualizado. La presencia de signos indirectos cuando no se visualiza el apéndice (flemón local, grasa pericecal hiperecoica o acumulación de líquido libre) son altamente sugestivos de apendicitis. La tomografía computarizada (TC) se reserva para casos en los que la ecografía no permita establecer el diagnóstico.
Tratamiento Antibiótico¹		Elección	Alternativa	Duración
Apendicitis no complicada		Cefoxitina 40 mg/kg DU	Gentamicina 5-7,5 mg/kg/d c/24h + Clindamicina 20-30 mg/kg/d c/6-8h	IV Dosis única
Apendicitis complicada	Gangrenosa	Ceftriaxona50-100 mg/kg/d c/24h + Metronidazol20-30 mg/kg/d c/6h o Ampicilina+Gentamicina5-7,5 mg/kg/d c/24h + Metronidazol20-30 mg/kg/d c/8h	Ciprofloxacino30-40 mg/kg/d c/12h + Metronidazol20-30 mg/kg/d c/8h	IV 3-5 días
	Peritonitis difusa	Ceftriaxona 50-100 mg/kg/d c/24h + Metronidazol* 20-30 mg/kg/d c/8h*	Ciprofloxacino 30-40 mg/kg/d c/12h + Metronidazol 20-30 mg/kg/d c/8h	IV 5-7 días
Plastrón/absceso apendicular		Ceftriaxona 50-100 mg/kg/d c/24h + Metronidazol 20-30 mg/kg/d c/8h	Ciprofloxacino 30-40 mg/kg/d c/12h + Metronidazol20-30 mg/kg/d c/8h	IV
Comentarios		Tras el diagnóstico de AA en pacientes pediátricos, debe iniciarse tratamiento antibiótico en todos los casos para reducir el riesgo de septicemia, formación de absceso intraabdominal e infección de la herida quirúrgica Se recomienda paso precoz a antibioterapia oral con amoxicilina clavulánico (al menos tras 48 horas de tratamiento intravenoso) en pacientes asintomáticos y con buena tolerancia. La duración total en AA complicada con buen control del foco debe ser inferior a siete días.

¹Dosificación en la edad pediátrica de antimicrobianos por vía intravenosa en apendicitis aguda.

*Antibiótico*	*Dosis*	*Intervalo de dosis*	*Dosis máxima*
*Cefoxitina*	40 mg/kg	Dosis única	–
*Gentamicina*	5-7,5 mg/kg/día	c/24 h	–
*Clindamicina*	20-30 mg/kg/día	c/6-8 h	2,7 g/día
*Ceftriaxona*	50-100 mg/kg/día	c/24 h	4 g/día
*Metronidazol*	20-30 mg/kg/día	c/8 h	4 g/día
*Ciprofloxacino*	30-40 mg/kg/día	c/12 h	1,2 g/día

PERITONITIS PRIMARIA

Introducción	La peritonitis bacteriana primaria (PBP) o espontánea es un proceso inflamatorio infrecuente de la cavidad abdominal sin foco infeccioso aparente.
Etiología	En más de un 90% de los casos se trata de infecciones monomicrobianas. Previo a la instauración de los antibióticos, la mayoría estaban precedidos de faringitis, con detección de Streptococcus pyogenes en los cultivos. Actualmente, los gérmenes más frecuentemente encontrados son Streptococcus pneumoniae (60% de los casos) y microorganismos gram negativos, siendo excepcional Streptococcus grupo A. Se ha asociado a enfermedades que causan hipoproteinemia y ascitis y/o inmunodeficiencia, como el síndrome nefrótico, enfermedades hepáticas como cirrosis o déficit de α1 antitripsina.
Clínica	El dolor abdominal agudo difuso, con o sin peritonismo, es la manifestación clínica más prevalente. Otros síntomas acompañantes menos frecuentes son náuseas y/o vómitos, fiebre, anorexia, diarrea o incluso estreñimiento. En fases más avanzadas puede aparecer aspecto séptico, siendo el estadio final el shock y el fallo multiorgánico. En neonato, la clínica asemeja la de un cuadro séptico, con afectación del estado general, aspecto tóxico, distensión abdominal y vómitos.
Pruebas Diagnósticas Criterios diagnósticos	El diagnóstico definitivo es microbiológico, mediante el aislamiento de un microorganismo compatible en líquido peritoneal y/o en sangre, en un contexto clínico compatible con peritonitis. Aunque el antecedente de enfermedad de base compatible, como el síndrome nefrótico, es frecuente; la peritonitis primaria puede ser la manifestación inicial de dicha patología. Analítica compatible con leucocitosis con desviación a la izquierda y el aumento de reactantes de fase aguda, así como alteraciones hidroelectrolíticas secundarias al tercer espacio. La leucopenia o coagulopatía son indicadores de gravedad. Los pacientes con síndrome nefrótico pueden asociar hipoalbuminemia e hipogammaglobulinemia. Apoyan el diagnóstico pruebas de imagen como la ecografía (de elección) y la TC, donde es habitual encontrar aumento llamativo del líquido peritoneal sin datos de perforación o foco infeccioso claro.
Tratamiento Antibiótico	Empírico	Ceftriaxona 50-100 mg/kg/d IV-IM ó Cefotaxima 100-150 mg/kg/d c/8h IV
	Alternativa	Ampicilina 100-300 mg/kg/d c/6h + aminoglucósido
	Si sospecha de S. pyogenes	Añadir Clindamicina
*Comentarios*	Una vez aislado el germen causante, el tratamiento se guiará por antibiograma. Tratamiento durante 10-14 días.

PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA

Introducción

La peritonitis secundaria es la forma más frecuente de peritonitis, se produce por una disrupción de la continuidad de la pared intestinal y suele ser polimicrobiana. Suele ocurrir en contexto de una perforación intestinal o una fuga de una anastomosis quirúrgica.

También puede estar relacionada con la contaminación a través de dispositivos (catéteres o derivaciones ventrículo-peritoneales).

En niños mayores, la causa más frecuente es una apendicitis aguda y en neonatos la enterocolitis necrotizante.

Etiología

Polimicrobiana: bacterias anaerobias y bacilos Gram negativos.

En perforaciones proximales: bacterias Gram negativas aerobias y facultativas (E. coli, Klebsiella spp. y Pseudomonas spp), y Candida spp.

En perforaciones colónicas: anaerobios (B. fragilis y Peptostreptococcus).

Enfermedades crónicas, hospitalización prolongada o uso reciente de antibióticos: Gram negativos multirresistentes y especies como Enterobacter cloacae complex y Acinetobacter baumannii complex.

Clínica

Varía según la edad, suele cursar con dolor abdominal de inicio agudo, asociado con otros síntomas gastrointestinales como anorexia, náuseas, vómitos, distensión abdominal y estreñimiento.

Además, pueden presentar síntomas generales como fiebre, taquicardia y taquipnea.

Pruebas Diagnósticas

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se basa en la historia clínica, la exploración física y los estudios de laboratorio.

No realizar hemocultivos de modo rutinario. Recomendados en pacientes graves, con infecciones nosocomiales y en inmunocomprometidos.

Las pruebas de imagen: útiles para establecer la causa y la necesidad de realizar intervención urgente. La TC con contraste es la técnica de elección, tanto en niños como en adultos, aunque la ecografía también puede servir para el diagnóstico.

La recogida de cultivos abdominales por abordaje quirúrgico o el drenaje percutáneo es controvertida, por ser una infección polimicrobiana.

Tratamiento Antibiótico

Combinados

* Si sospecha de P. aeruginosa

Ceftriaxona 50-100 mg/kg/d IV-IM o Cefotaxima 100-150 mg/kg/d c/8h IV o Cefepime 100-150 mg/kg/d c/8h IV o Ceftazidima* 100-150 mg/kg/d c/8h IV + Metronidazol

20-30 mg/kg/d c/8h

Gentamicina o Tobramicina* + Metronidazol 20-30 mg/kg/d c/6h

+/- Ampicilina 100-300 mg/kg/d c/6h

Monoterapia

Ertapenem 3 meses-12 años: 15 mg/kg/12h IV

>13 años: 1g/24h IV

Meropenem Neonatos <14 días: 20 mg/kg/12h

Neonatos > 14 días y niños <50kgs: 20 mg/kg/8h

Imipenem-cilastatina 40-60 mg/kg/d c/6h IV

Piperacilina-tazobactam <40kg: 100mg/kg piperacilina / 12.5mg/kg tazobactam c/8h IV

>40 kgs: igual que adultos

Enterocolitis necrotizante	Ampicilina 100-300 mg/kg/d c/6h + Gentamicina* 5-7,5 mg/kg/d c/24h* + Metronidazol* 20-30 mg/kg/d c/8h*
	Meropenem Neonatos <14 días: 20 mg/kg/12h IV Neonatos > 14 días y niños <50kgs: 20 mg/kg/8h IV
	Vancomicina 40 mg/kg/d c/6-12h IV: si sospecha de infección por SAMR. Sustituir por ampicilina en caso de sospechar infección por Enterococcus resistente
	Fluconazol o anfotericina B: si visualización de levaduras en el Gram de la muestra recogida durante la cirugía
En este caso, además de las medidas de sostén, es imprescindible realizar descompresión abdominal urgente mediante laparotomía o drenaje percutáneo.

ABSCESO INTRAABDOMINAL

Introducción

Son colecciones de material infectado localizadas y delimitadas dentro de la cavidad abdominal. Son menos frecuentes en edad infantil y la localización es variable, siendo las principales: interintestinal, subdiafragmática, subhepática, periapendicular y retroperitoneal

Etiología

Proceso infeccioso de base: apendicitis aguda, cirugía abdominal previa, Enfermedad inflamatoria intestinal, traumatismo, inmunodepresión. Como agentes microbianos desencadenantes, no suele haber un único causante, sino varios componentes de la flora tanto aerobios como anaerobios, lo cual condicionará el tratamiento antimicrobiano.

Clínica

Fiebre prolongada, disminución de peso, vómitos o dolor abdominal son datos clínicos que apoyan el diagnóstico. Se puede palpar masa abdominal, masa rectal palpable, tenesmo o síntomas miccionales. Puede haber signos de irritación peritoneal.

En localizaciones cercanas al diafragma pueden simular sintomatología de neumonía lobar o atelectasias con hipoventilación basal e incluso derrame pleural en la zona afectada.

En lesiones cercanas a músculos implicados en movilidad de miembros inferiores como psoas puede haber cojera o dolor de cadera.

Pruebas Diagnósticas

Analítica sanguínea: bioquímica básica incluyendo reactantes de fase aguda (RFA: PCR y PCT) y hemograma. Destacan:

– Elevación de RFA

– Leucocitosis

– VSG aumentada

Pruebas de imagen: idealmente ecografía abdominal de entrada, pero puede ser necesario recurrir a TC o RM.

Cultivo y antibiograma del contenido purulento (sobre todo útil en el caso de aislar una especie única o predominante en el mismo).

Tratamiento Antibiótico

Elección

Alternativa

Duración

Todo absceso intraabdominal debe ser drenado. Como terapia empírica inicial a la espera del antibiograma:

Cefotaxima iv 100-150 mg/kg/día, c/6-8h IV

Metronidazol iv 15-25 mg/kg/día, c/8h IV

· Amoxicilina-clavulánico 100 mg/kg/día, c/6-8h IV *

· Si alergia a betalactámicos: Gentamicina 3-7,5 mg/kg/día, c/24h + Metronidazol 15-25 mg/kg/día, c/8h IV

7-10 días neonatos

5-7 días en el resto.

Comentarios

Consideran la variabilidad microbiológica presente en las colecciones, la cobertura antibiótica inicial debe cubrir amplio espectro (aerobios/anaerobios, Gram +/-).

*2ª de línea por incremento de microorganismos productores betalactamasas de alto espectro (BLEE) que inactivan antibióticos como amoxicilina-clavulánico, presentes en gérmenes implicados en infecciones intraabdominales.

INFECCIÓN POR H. PYLORI

Introducción

La infección por H. pylori es uno de los principales causantes de gastritis y/o úlcera gastroduodenal, subyaciendo en un porcentaje significativo de casos de dolor abdominal persistente, motivo de consulta muy frecuente tanto en consultas de Gastroenterología como en Atención Primaria.

Etiología

H. pylori: bacilo Gram (-) que habita en el tracto digestivo humano. Posiblemente transmisión fecal-oral y oro-oral. Se estima una prevalencia de la infección en niños del 5-20% en países desarrollados, llegando al 50% en países subdesarrollados. Respecto a la carga asistencial, en hospitales de gran tamaño alcanza un 0,2% de los pacientes pediátricos ingresados.

Clínica

Si no hay enfermedad ulcerosa, asintomáticos, aunque pueden iniciar inflamación de la mucosa gástrica. En caso de que haya clínica:

Dolor abdominal crónico (> 1-2 meses de evolución), vómitos.
Anemia ferropénica (por hemorragias digestivas y/o alteración en absorción de hierro).
Púrpura trombocitopénica inmune.
A largo plazo: gastritis crónica y adenocarcinoma/linfoma gástrico.

Pruebas Diagnósticas

Gold standard: biopsia gástrica con cultivo, histología, test rápido de ureasa y PCR. Macroscópicamente: mucosa de aspecto nodular o enfermedad ulcerosa péptica.
Pruebas no invasivas

– Test del aliento de la urea: control de respuesta al tratamiento.

– Ag H. pylori en heces: no indicado en diagnóstico, sí para control de erradicación.

– Serologías H. pylori: sólo mide IgG, por lo que no es recomendado de entrada para valorar infección aguda.

A tener en cuenta:

– Es importante frenar la toma de IBPs 2 semanas antes de los tests y los antibióticos 4 semanas.

– La estrategia test and treat no está indicada en el paciente pediátrico.

– No está justificada la búsqueda y erradicación de la infección por H. pylori en niños con antecedentes familiares de úlcera gastroduodenal o cáncer gástrico y ausencia de sintomatología.

Tratamiento Antibiótico

Elección

Alternativa

Duración

(Previo a disponibilidad de antibiograma)

Triple terapia (oral):

IBP 2 mg/kg/día

Amoxicilina 50 mg/kg/día

Metronidazol 20 mg/kg/día.

Cada 12h, 14 días

· Si no hay respuesta inicial a metronidazol, cambiar por claritromicina 20 mg/kg/día.

· Si hay resistencia a claritromicina o metronidazol, se mantendrá el antibiótico sensible y se añadirá sales de bismuto 8 mg/kg/día (<10 años 240 mg, >10 años 480 mg).

o En mayores de 8 años se puede cambiar amoxicilina por tetraciclina (Doxiciclina 100 mg/12h).

· Si hay alergia a amoxicilina:

o Sensibilidad a claritromicina y Metronidazol: IBP + claritromicina + metronidazol.

Resistencia a claritromicina o Metronidazol: IBP + AB sensible + sales de bismuto. Se puede añadir también doxiciclina.

Comentarios

Se debe corroborar respuesta al tratamiento con test no invasivos 4 semanas tras finalizar el tratamiento.

No evidencia suficiente para iniciar probióticos.

Bibliografía

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4.4. INFECCIÓN OSTEOARTICULAR

Autores

Felipe Rubio, María P. Jiménez – Servicio de Pediatría, Hospital Nuestra Señora de Sonsoles, Ávila

Mª Angeles Garcinuño Jimenez – Servicio de Medicina Interna, , Hospital Nuestra Señora de Sonsoles, Ávila

Ana De La Puente – Equipo de Pediatría. Centro de Salud Ávila Norte, Ávila Sara Murias – Servicio Reumatología Pediátrica, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo

Rosa Alcobendas, Agustín Remesal – Servicio de Reumatología Pediátrica, Hospital Universitario La Paz, Madrid

Juana Obreo Pintos – Farmacia de Atención Primaria, Salamanca

Introducción

Las infecciones osteoarticulares (IOA) son relativamente frecuentes en edad pediátrica debido a la rica vascularización ósea y muestran discreta mayor incidencia en varones menores de 5 años, en especial menores de 2 años. El 90% son monoarticulares (más frecuente en miembros inferiores). Requieren alto índice de sospecha (difícil diagnóstico).

Es muy importante un diagnóstico precoz dado su elevada morbilidad y potenciales secuelas funcionales.

Según la zona afectada, recibirá el nombre de osteomielitis (OM) si afecta el hueso, artritis séptica (AS) si afecta a membrana sinovial y espacio articular, osteoartritis u osteomielitis asociada a artritis séptica (OM-AS) si afecta articulación y hueso, sacroileitis (SI) si afecta a la articulación sacroilíaca o espondilodiscitis (ED) si afecta a vértebra +/- disco intervertebral.

En función del tiempo de evolución, pueden dividirse en agudas (<2 semanas), subagudas (2 semanas-3 meses) y crónicas (>3 meses).

La OM aguda es la forma más frecuente seguida de la AS.

Etiología

Las bacterias son los microrganismos responsables más frecuentes, aunque también pueden estar producidas por hongos, parásitos, micobacterias y virus (sobre todo parvovirus).

La vía más común de diseminación es la hematógena por una bacteriemia en paciente previamente sano.

A nivel mundial S. aureus es el principal (<6 meses y >4-5 años). Importante el aumento de la incidencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y su capacidad de producir citotoxina complejo leucocidina Panton Valentine (PVL) por algunas cepas de S. aureus.

K. kingae ha incrementado su aislamiento en IOA por mejora de sensibilidad de las pruebas diagnósticas. Hoy en día es el principal agente causal de IOA en niños con edad comprendida entre los 6 meses a los 4 años, especialmente en menores de 48 meses.
El agente etiológico depende de: edad, mecanismo patogénico y enfermedad de base subyacente.

Edad

0 – 3 meses

3 meses – 5 años

> 5 años

Adolescentes

Patógeno

S. aureus

S. agalactiae

Enterobacterias

Candida spp

S. aureus

K. kingae

S. pyogenes

S. pneumoniae

H. influenzae B

S. aureus

S. pyogenes

S. aureus

S. pyogenes

N.gonorrhoeae

Factor de riesgo	Patógeno
Picadura de garrapata en zona endémica de enfermedad de Lyme	B. burgdorferi
Viajes / contacto con bacilíferos o migrantes	M. tuberculosis complex
Contacto con animales de granja	C. burnetti, B. melitensis
Contacto con gatos o perros	B. henselae, P. multocida
Mordedura de roedores	S. moniliformis, S. minus
Herida punzante en el pie	Pseudomonas spp, S. aureus
Enfermedad granulomatosa crónica	S. aureus, Aspergillus spp, Serratia marcescens
Drepanocitosis	Salmonella spp, S. aureus
Sinusitis, otitis, mastoiditis	Anaerobios
Infección viral	Parvovirus B19, VVZ, VHB, VEB, VHS, Rubeola
Inmunosupresión grave	H. capsulatum, C. neoformans
Neonato con catéter central / nutrición parenteral	Candida spp, S. aureus

Clínica

La clásica presentación del adulto con fiebre alta, afectación del estado general y leucocitosis no siempre está presente en niños. Con frecuencia suele ser muy inespecífica, sobre todo en niños pequeños. Puede cursar afebril, lo cual es más habitual en IOA por K. kingae, inmunosuprimidos y neonatos. Si fiebre alta pensar en Gram positivos como S. aureus o S. pneumoniae y en especial S. pyogenes. Clínica variable según edad:

– Neonatos: muy inespecífica, apnea, bradicardia, anorexia, irritabilidad, letargia, sepsis, pseudoparálisis…
– Lactantes: inespecífico como irritabilidad, dificultad para conciliar el sueño, anorexia e hipoactividad, pero con más frecuencia síntomas más específicos como inmovilidad de zona afecta, rechazo de gateo/marcha y cojera.

En la exploración física podemos encontrar: tumefacción y/o limitación de la articulación, con ligera actitud en flexo, calor local, dolor intenso a la palpación. En OM pélvica el dolor puede ser en cadera, muslo o abdomen. En la ED, según la región afectada puede haber tortícolis, marcha pseudoatáxica, hiperlordosis y, muy característicamente, rechazo de la sedestación; pueden asociar dolor abdominal y estreñimiento.

Aproximadamente el 20% de los pacientes tienen algún antecedente de traumatismo local inespecífico en las dos semanas previas. El traumatismo puede no ser la causa, sino la consecuencia, de un proceso patológico a nivel osteoarticular. La afectación suele ser unifocal, siendo la localización un dato de particular importancia en este grupo etario por el potencial daño al cartílago de crecimiento en un hueso que se encuentra en continuo desarrollo. La localización predominante de las artritis sépticas son los miembros inferiores, especialmente rodilla, cadera y tobillo y en las espondilodiscitis, la región lumbar.

Pruebas Diagnósticas

El diagnóstico está basado en la anamnesis y la exploración física que llevan a la sospecha diagnóstica, junto con pruebas analíticas, de imagen y microbiológicas. Reevaluar la sospecha diagnóstica hasta tener confirmación microbiológica.

PRUEBAS DE IMÁGEN:

–Radiología simple: útil a partir de los 10-14 días de evolución (osteolisis, osteopenia, engrosamiento perióstico, aumento espacio articular…)

–Ecografía Doppler: útil en detección de derrame, rápida, barata y sensible. No útil para diagnóstico diferencial. Artrocentesis guiadas por Ecografía y ayudan a descartar complicaciones asociadas (trombosis venosa profunda más frecuente en casos por SARM/PVL+).

–Tomografía Computerizada: mayor disponibilidad, planificación quirúrgica. Desuso por irradiación.

–Resonancia Magnética: Gold estándar, no irradiación, desventaja su coste y sedación en niños pequeños.

–Gammagrafía ósea con tecnecio-99m: muy útil en sospecha de localización compleja o focos múltiples.

PRUEBAS ANALÍTICAS:

–Hemograma: Inespecífico o leucocitosis con desviación izquierda, leucopenia relativa (mal pronóstico).

–Proteína C Reactiva (PCR): se eleva en las primeras 8-12h, pico a las 48-72h, normaliza a los 7-10 días de tratamiento correcto. >20mg/L corte para sospecha de IOA, K. kingae suele presentar PCR más bajas. Dato útil en decisión de cuando iniciar el tratamiento oral y en monitorizar la respuesta al tratamiento.

–Velocidad de sedimentación globular (VSG): elevación más gradual hasta séptimo día, se normaliza lentamente hasta la cuarta semana de tratamiento correcto. No útil para decidir cambiar a tratamiento oral pero sí puede ayudar a decidir cuándo suspender la antibioterapia.

PRUEBAS MICROBIÓLOGICAS:

Tasa identificación de microorganismo causal 34-82%.

Cultivos: permiten conocer la sensibilidad a antibióticos.

-Hemocultivo: positivos solo en 10-40 % casos. K. kingae suelen ser negativos.

-Cultivo liquido sinovial: cultivo en botellas de hemocultivo tipo BACTEC^TM o BacT/ALERT® comparado con tubo seco, aumenta tasa de identificación, disminuye los tiempos y el volumen necesario. Valorar necesidad de cultivos especiales.

-Cultivo biopsia ósea/exudado absceso subperióstico: positivos 64-87%, no tan influenciados por antibióticos en últimas 72 horas. No de rutina dado riesgos, necesidad de sedación… valorar en áreas con alta tasa de resistencias antimicrobianas.

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): no disponibles en todos los centros. Coste elevado. No afectada por el tratamiento antibiótico previo. Especial utilidad en K. kingae por dificultad de crecimiento en cultivos convencionales. Métodos moleculares como PCR universal de ARN ribosómico 16S y la PCR específica para K. kingae (frente al gen de la toxina RTX). La K. negevensis da mismo cuadro clínico que K. kingae y locus RTX común (valorar uso de técnicas específicas). Paneles moleculares (tipo Biofire joint infection®) permiten diagnóstico rápido (aproximadamente en 1 hora), detección de gérmenes de difícil crecimiento, polimicrobianos e identificación y detección de mecanismo de resistencia en grampositivos y gramnegativos.

Mantoux y/o técnica de liberación de interferón gamma (IGRA): si sospecha de tuberculosis, en especial en osteomielitis vertebral o espondilodiscitis.

Serologías: si mala evolución, cronicidad. Coxiella, Brucella, Bartonella, virales.

Estudio del líquido sinovial: ≥1ml en tubo estéril por artrocentesis (diagnóstica-terapéutica) como técnica de elección. En lo posible, obtenerlo antes del inicio del antibiótico. Bioquímica y Gram en fresco (20-30 minutos, ayudan a guiar tratamiento empírico), cultivo y PCR (200µl, 1 hora tipo Filmarray). Si poca cantidad priorizar el envío a microbiología. Muestra en tubo de hemocultivo para cultivo y otra en tubo seco para PCR. >50.000 leucocitos/µl con >80% de polimorfonucleares y glucosa baja (<40%de la glucemia) muy sugerente de infección. Frotis orofaríngeo: PCR específica para K. kingae, sensibilidad de casi 100% por lo que, si no se detecta, se puede excluir como agente etiológico. Sí influida por antibioterapia previa. Colonización orofaríngea en 10% de menores de 2 años, 35% si asistencia a guardería.

Diagnóstico diferencial: fracturas, tumores, absceso psoas, apendicitis aguda, artritis idiopática juvenil oligoarticular… valorar si falta de respuesta al antibiótico correcto.

Tratamiento

Evacuación del líquido articular y lavado articular: en artritis séptica es una urgencia y debe ser previo al inicio de antibioterapia. Permite recoger muestras microbiológicas y mejorar el pronóstico debido a que disminuye la presión intraarticular y el efecto lesivo de las enzimas leucocitarias y favorece la biodisponibilidad del antibiótico. No indicada la antibioterapia intraarticular.

Artrocentesis, artrotomía o artroscopia según caso clínico y experiencia del equipo, con adecuada sedo-analgesia. K. kingae y Moraxella mucho menos frecuente la necesidad de artrotomía que Staphylococcus spp, Streptococcus spp y Neisseria spp. Si cirugía, intentar mantener los drenajes el menor tiempo posible e iniciar la movilización con la mayor precocidad posible.

– Ingreso hospitalario con antibioterapia intravenosa: en casi todos los casos sospechosos de infección osteoarticular.

– Tratamiento ambulatorio con antibióticos vía oral desde el inicio: comunicado como exitoso por algunos autores. Valorar de forma muy selectiva en niños de 6 meses a 5 años con buena situación clínica, reactantes de fase aguda poco elevados y con posible revisión clínica diaria.

– Desescalar: en general, una vez identificado el patógeno y conocida su sensibilidad, ajustar tratamiento antibiótico al de menor espectro posible con buena actividad frente al microorganismo aislado y con farmacocinética adecuada.

Tratamiento empírico intravenoso

Elección

Alternativa

< 3 meses

Cloxacilina o Cefazolina + Cefotaxima o Gentamicina (evitar 2 cefalosporinas)

3 meses-5 años

Cefuroxima

Cloxacilina + Cefotaxima

> 5 años

Cefazolina (Cefuroxima si > 2 y < 5 años no bien vacunado de H. Influenzae o de Neumococo o ante su sospecha)

Cloxacilina o Clindamicina

Si actividad sexual

Cloxacilina + Ceftriaxona

Clindamicina o Levofloxacino

Traumatismo o herida

Cloxacilina + Ceftazidima

Levofloxacino

Drepanocitosis

Cloxacilina + Cefotaxima

Amoxicilina-clavulánico

Material protésico

Vancomicina o Linezolid + Ceftazidima + Rifampicina

Vancomicina o Linezolid + Levofloxacino

Miositis

Cloxacilina + Clindamicina

Vancomicina

Alergia a beta-lactámicos

No sospecha de Kingella:

Clindamicina o Vancomicina o Linezolid

Sospecha de Kingella kingae:

Clindamicina + Levofloxacino

Tratamiento antibiótico según germen aislado

Elección

Alternativa

S. aureus meticilina sensible

Cefazolina o Cloxacilina

Clindamicina (según la tasa de resistencia local)

S. aureus meticilina resistente

Linezolid o Daptomicina

Clindamicina: de elección si monoterapia

Vancomicina o Ceftarolina

S. pyogenes

Penicilina G o Ampicilina

Cefazolina

S. pneumoniae sensible a penicilina

Penicilina G o Ampicilina

Cefuroxima o Cefotaxima

S. pneumoniae resistente a penicilina

Cefotaxima o Ceftriaxona

Vancomicina, linezolid o Ceftarolina

S. agalactiae

Penicilina G o Ampicilina

Cefazolina

Kingella kingae

Ampicilina o Cefazolina

Levofloxacino

Haemophilius Influenzae B

Cefuroxima, Cefotaxima o amoxicilina-clavulánico

Levofloxacino

Pseudomonas spp

Ceftazidima

Ciprofloxacino

Salmonella

Cefotaxima o Ceftriaxona

Ampicilina o Ciprofloxacino (si sensible)

Anaerobios

Clindamicina

Amoxicilina-clavulánico o metronidazol

Neisseria gonorrhoeae

Cefotaxima o Ceftriaxona

Elección de la vía de administración

– Vía endovenosa: de inicio un mínimo de 2 a 4 días, posteriormente tratamiento oral.

– Vía oral: iniciar si evolución clínica favorable (disminución de signos inflamatorios y afebril 48 horas), mejoría analítica con descenso significativo de la proteína C reactiva, negativización de hemocultivo de control (si previo positivo) y buena tolerancia oral comprobada. Destacar la tendencia a un aumento de la terapia oral reemplazando los tradicionales regímenes de tratamiento prolongado intravenoso.

En el caso de K. kingae posibilidad de Artrocentesis + terapia antibiótica solo vía oral en casos seleccionados que cumplan todas estas condiciones: edad > de 6 meses y < de 3 años, posibilidad de seguimiento estrecho ambulatorio, PCR<80mg/L, no datos de complicaciones locales al debut, buena tolerancia oral, buen estado general y no enfermedades de base.

Tratamiento empírico oral secuencial

Elección

Alternativa

< 3 meses

< 1 mes: intravenoso exclusivo > 1 mes en casos muy seleccionados: Cefuroxima-axetilo

> 1 mes en casos muy seleccionados: Amoxicilina-clavulánico

3 meses-5 años

Cefuroxima-axetilo o cefadroxilo

Si S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae (betalactamasa negativa) o Kingella kingae: Amoxicilina

> 5 años

Cefadroxilo o cefuroxima-axetilo

Si S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae (betalactamasa negativa) o Kingella kingae: Amoxicilina

Duración del tratamiento

– Depende de la extensión de la infección, respuesta clínica y patología asociada y factores de riesgo.

– En casos de bajo riesgo: pacientes sanos sin factores de riesgo y buena evolución clínica duración total en artritis séptica de 2 a 3 semanas y en osteomielitis de 3 a 4 semanas.

– Si alto riesgo: mala evolución clínica, complicaciones, localización en pelvis o columna, menores de 3 meses, inmunodeprimidos, gérmenes de alta virulencia (SARM, SAMS productor de toxina LPV o bacterias gram negativas), prolongar tratamiento de 4 a 8 semanas.

Las duraciones de antibioterapia propuestas son orientativas y deben alargarse si la clínica no está resuelta. Se necesita más investigación para establecer estudios de costo beneficio y redefinir estrategias de tratamiento según agentes causales.

Dosis recomendadas de antibióticos:

Fármaco

Vía

Dosis (mg/kg/día)

Dosis máxima día

Número dosis/día

Amoxicilina

80-100

6 gramos

3-4

Amoxicilina-clavulánico

80-100 (de amoxicilina)

100 (de amoxicilina)

4-6 g de amoxicilina. Evitar > 125 mg/dosis de clavulánico

3-4

Ampicilina

150-200

12 g

3-4

Cefadroxilo

60-90

4 g

Cefazolina

100-150

8 g

3-4

Ceftarolina

30 (2 meses-2 años)

36 (> 2 años)

1.8 g (600 mg/dosis)

Cefotaxima

150-200

12 g

3-4

Ceftazidima

150

6 g

Ceftriaxona

> 1 mes: 75-100

4 g

1-2

Cefuroxima

150-200

6 g (situaciones especiales hasta 9 g/día)

3-4

Cefuroxima-axetilo

60-90

3 g

Ciprofloxacino

IV: 30

VO: 30-40

IV: 400 mg/dosis

VO: 750 mg/dosis

IV: 2-3

VO: 2

Clindamicina

30-40

IV: 2.7-4.8 g

VO: 1.2-1.8 g

3-4

Cloxacilina

IV: 150-200

VO: 100 (VO no recomendada)

IV: 12 g

VO: 6 g

Gentamicina

5-7.5

Levofloxacino

< 5 años: 20 > 5 a años: 10

500-750 mg/dosis

Linezolid

< 12 años: 30 > 12 años: 600 mg/12 horas

1.8 g

Penicilina G

250.000- 400.000 U/kg/día

24 millones U/día

4-6

Trimetoprim-sulfametoxazol

6-12 (de Trimetoprim: TMP)

160 mg de TMP/6 horas (320 mg si infecciones graves)

2-4

Vancomicina

40-60 (medir valle y ajustar según niveles de medicación)

4 g

3-4

Pronóstico, evolución y seguimiento

– Secuelas en menos del 5% de los casos en nuestro medio.

– Factores de riesgo de mal pronóstico: según microorganismo causal (SARM, S. aureus productor de toxina LPV, S. pneumoniae o bacterias gram negativas), asociación de varias infecciones osteoarticulares o con piomiositis y/o absceso, recién nacidos y lactantes menores de 3 meses, inmunodeprimidos, retraso en el diagnóstico e inicio del tratamiento, tratamientos inadecuados o de corta duración, afectación de cadera, pelvis, columna vertebral y de las fisis.

– Seguimiento: ha de ser multidisciplinar (Traumatología, Reumatología, Infectología pediátrica, Rehabilitación, etc.) hasta la curación del proceso y la recuperación funcional, habitualmente hasta los 12 meses desde el diagnóstico y si afectación de la cadera hasta 24 meses por alto riesgo de secuelas. En casos seleccionados de alto riesgo se recomienda seguimiento hasta la finalización del crecimiento.

Bibliografía

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Benito N, Martínez-Pastor JC, Lora-Tamayo J et al. Guía de diagnóstico y tratamiento de la artritis séptica en adultos y niños de GEIO (SEIMC), SEIP y SECOT. Enfermedades Infecciosas y Microbiología clínica .2023

4.5. PIEL Y PARTES BLANDAS

INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

AUTORES

Elena Santamaría Marcos – L. E. Pediatría, Centro de Salud López Saiz. Burgos.
Elena Martínez Cuevas – L. E. Pediatría, Centro de Salud Gamonal Antigua. Burgos.
Pedro Pablo Oyágüez Ugidos – L. E. Pediatría/UCI Pediátrica. Hospital Universitario de Burgos.
Ionela Biatricia Miha – L. E. Pediatría, Hospital Santiago Apóstol. Miranda de Ebro. Burgos.
César Villa Francisco – L. E. Pediatría, Hospital Santos Reyes. Aranda de Duero. Burgos.

INFECCIONES PRIMARIAS DE LA PIEL:

Las infecciones de piel y partes blandas son unas de las más frecuentes en pediatría. Los microorganismos responsables más frecuentes incluyen S. aureus y S. pyogenes. Según el nivel de profundidad de la piel en el que ocurra la infección nos podremos encontrar: impétigo (epidermis), ectima (epidermis y dermis), erisipela (dermis superior y sistema linfático), celulitis y absceso subcutáneo (dermis y tejido celular subcutáneo), fascitis necrotizante (fascia), o piomiositis (músculo). También puede haber infecciones de los anejos cutáneos (foliculitis, forúnculo, ántrax), y también infecciones secundarias, como heridas quirúrgicas, mordeduras o picaduras.

El tratamiento generalmente será tópico en los casos más leves, y deberá incluir antibioterapia empírica que cubra S. aureus y S. pyogenes. Es importante conocer la prevalencia de SARM, ya que el tratamiento empírico podría ser diferente. En nuestro país, la tasa global de SARM en infecciones estafilocócicas pediátricas es del 16,2%, pero aumenta al 52% en caso de niños extranjeros. Los factores de riesgo para sospechar una infección por SARM son: origen no español, antecedente de hospitalización o cirugía en los 90 días previos, antibioterapia en los 60 días previos, portador de dispositivo, haber tenido una infección previa por SARM.

IMPÉTIGO

Introducción	Es una infección de la epidermis muy contagiosa y frecuente.
Etiología	Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes o ambos.
Clínica	Se trata de pequeñas vesículas rodeadas de un halo inflamatorio y ampollas de paredes finas que se transforman en pústulas que confluyen y producen erosiones al secarse el pus, formando típicas costras de color amarillento que recuerdan a la miel (melicéricas) y curan sin cicatrices. Existen 2 formas clínicas: Ø No ampolloso: costroso por la característica costra amarillenta (melicérica). Es el más frecuente (70 %de los casos) Está producido por S. pyogenes y también por S. aureus. Existe una lesión previa (picaduras, arañazos, heridas etc.). Suele afectar principalmente al rostro y en ocasiones a las extremidades. Ø Ampolloso: Está causado habitualmente por Staphylococcus aureus (exotoxina). Son ampollas flácidas, que se rompen dejando una base eritematosa y cubriéndose posteriormente de costras claras, finas y superficiales. Afecta principalmente al tronco. Complicaciones: Extensión local (celulitis, linfadenitis) raramente, puede producir bacteriemia y complicaciones sistémicas como neumonía, osteomielitis, artritis séptica o sepsis. En caso de impétigo estreptocócico, otra complicación rara sería la glomerulonefritis aguda postestreptocócica (GNAPE).
Pruebas Diagnósticas	El diagnóstico es clínico, aunque se puede hacer cultivo del contenido líquido o de la superficie de la lesión para confirmar la etiología.
Tratamiento Antibiótico	Elección	Alternativa	Duración
Impétigo con lesiones leves localizadas	Mupirocina tópica* al 2%, 1 aplicación c/8h. Ácido fusídico tópico* al 1%, 1 aplicación c/8h.	Solo >6 meses y sospecha de SARM: Ozenoxacino (10mg/g) tópico, 1 aplicación c/12h.	5-7 días
Impétigo con lesiones extensas /graves, complicadas, edad <1 año y/o no mejoría con tratamiento tópico	Cefadroxilo: 30mg/kg/día VO c/12h (dosis máxima: 2g/día). Cloxacilina 50 mg/Kg/d VO c/6h (dosis máxima: 4 g/día). NOTA: si existe problema de suministro de cefalosporinas de 1ª generación se puede recurrir a las de 2ª: Cefuroxima 15mg/kg/día VO c/12h (dosis máxima 4g /día) Cefaclor 20 mg/kg/d VO c/8h (máx. 1g/día) o Amoxicilina-clavulánico 50-60mg/kg/d VO c/8h. Cuando se disponga de datos del cultivo se continúa tratamiento según el resultado ⁿ	Alergia confirmada a penicilinas o sospecha de SARM: Macrólidos: · Eritromicina 40 mg/kg/d VO c/6-8h (dosis máxima :4g/día). · Claritromicina: 15mg/kg/d VO c/12h (dosis máxima 1g/día). · Azitromicina: 10 mg/kg/día VO c/24h (dosis máxima 500mg /día) Clindamicina: 20-30 mg/Kg/d VO c/8h (dosis máxima: 1,8 g/día) Trimetoprim-sulfametoxazol 8-12mg (dosis de trimetroprim)/kg/ VO c/12h (dosis máxima: 320 mg trimetroprim/día;1600 mg de sulfametoxazol	7-10días 5 días 7 días 5-10días
Otras medidas	•Se recomienda el cultivo de pus o exudados para identificar el agente etiológico. •No se recomienda el uso de antisépticos tópicos (povidona iodada, clorhexidina) ni como tratamiento único ni complementario. Nota: considere el uso de crema de peróxido de hidrógeno al 1% ,2-3 veces/día durante 5 días para personas con impétigo localizado no ampolloso que no se encuentran sistémicamente mal (recomendación débil). •Se pueden descostrar las lesiones con compresas húmedas. •Usar ropa amplia y de algodón. •Aislamiento domiciliario especialmente en niños preescolares para evitar la transmisión cruzada. Es muy contagioso, especialmente en niños y en la forma extensa de la enfermedad.
Comentarios	Los antibióticos tópicos son inductores de resistencias. Su uso debe limitarse a infecciones que lo precisen que sean muy localizadas y durante periodo de tiempo muy corto. ⁿ Resultado del cultivo: – positivo para estreptococos: Penicilina V* VO, 25-50 mg/kg/día c/6h (dosis máxima: 3 g/día), 10 días o una cefalosporina de 1ª generación, 7-10 días. Amoxicilina se podría utilizar como alternativa a la penicilina V. – positivo para S. aureus sensible a meticilina: Cloxacilina VO, 7 días -positivo para S. aureus resistente a meticilina (SARM): Trimetoprim-sulfametoxazol VO, 5 días

ECTIMA

Introducción

Es una infección cutánea ulcerativa poco frecuente que se extiende a través de epidermis hasta la dermis.

Etiología

Streptococcus pyogenes, menos frecuente Staphylococcus aureus

Pseudomonas aeruginosa produce Ectima gangrenoso*

Clínica

Inicia como impétigo no ampolloso o sobreinfección de una lesión previa, evolucionando a una úlcera con costra y borde elevado que cura dejando cicatriz.

Ectima gangrenosa, secundario a bacteriemia en pacientes neutropénicos, aparece inicialmente una mácula/pápula eritematosa que evoluciona a vesícula y, finalmente, a úlcera con bordes sobreelevados, halo eritemato-violáceo y costra central negra.

Pruebas Diagnósticas

Diagnóstico es clínico.

Para el diagnóstico de ectima gangrenoso son necesarios la extracción de hemocultivo y el cultivo de la biopsia de la lesión.

Tratamiento Antibiótico

Elección

Alternativa

Duración

Cefadroxilo 30mg/Kg/d VO c/12h (máximo 2g/día).

Cefazolina 50-100 mg/kg/d VO c/8h (dosis máxima 6g/día).

(NOTA: si existe problema de suministro de cefalosporinas de 1ª generación se puede recurrir a las de 2ª:

Cefuroxima VO, 15mg /kg / día en 2 tomas (dosis máxima 4 g /día), cefaclor VO, 20 mg /kg/ día en 3 tomas ( dosis máxima 1 g /día ) o Amoxicilina-clavulánico: 40 mg/kg/día VO ó 100 mg/kg/día IV c/8h

Cuando se disponga de datos del cultivo se continua con el tratamiento según el resultado ⁿ

Alergia confirmada a penicilinas:

Clindamicina: 20-30mg/Kg/día VO c/8h (dosis máxima: 1,8 g/día) ó 20-40 mg /kg/d IV c/8h.

Macrólidos:

Eritromicina 40 mg/kg/d VO c/6-8h (dosis máxima: 4g/día)

Claritromicina: 15 mg/kg/d VO c/12h (dosis máxima 1g/día).

Azitromicina: 10 mg/kg/día VO c/24h (dosis máxima 500 mg/día)

7-10 días

5 días

7-10 días

Otras medidas

• Se recomienda el cultivo de pus o exudados para identificar el agente etiológico, pero el tratamiento sin cultivo es razonable en casos típicos

• Elevar la zona afectada.

• Lavar con abundante agua y jabón varias veces al día para eliminar la costra.

• Retirada de las costras con compresas húmedas

Comentarios

*Ectima gangrenoso: tratamiento antibiótico sistémico intravenoso (IV) con cobertura antipseudomónica (betalactámicos, carbapenems, fluoroquinolonas), 7-10 días

ⁿ Resultado del cultivo:

– positivo para estreptococos: Penicilina V 25-50 mg/kg/d VO c/6h (dosis máxima: 3g/día), 10 días o una cefalosporina de 1ª generación, 7-10 días. Amoxicilina se podría utilizar como alternativa a la penicilina V.

– positivo para S. aureus sensible a meticilina: Cloxacilina: 50mg/kg/d VO c/6h (dosis máxima 4g/d 7 días

-positivo para S. aureus resistente a meticilina (SARM): Trimetoprim-sulfametoxazol 8-12mg (dosis de Trimetoprim)/kg/d VO c/12h (dosis máxima: 320 mg Trimetoprim/día;1600 mg de sulfametoxazol , 5 días

ERISIPELA

Introducción

Infección superficial que afecta a la dermis superior y al sistema linfático.

Etiología

En la mayoría de los casos por S. pyogenes o estreptococos de los grupos B, C o G. Excepcionalmente, S. aureus.

Clínica

Inicio brusco, con una placa eritematosa, caliente, brillante, indurada y dolorosa, característicamente presenta bordes bien definidos y ligeramente elevados. A veces, con vesículas o ampollas. Asocia clínica sistémica con fiebre y malestar.

Pruebas Diagnósticas

El diagnóstico es clínico. Requiere una puerta de entrada como abrasiones, úlceras o picaduras de insecto. En neonatos puede originarse en el cordón umbilical.

El diagnóstico diferencial incluye: dermatitis de contacto, quemaduras y celulitis.

Tratamiento Antibiótico

Elección

Penicilina V 25-50 mg/kg/día VO c/6h (dosis máxima:

3 g/día), 5 días*.

Cefadroxilo 30 mg/kg/día VO c/12h (dosis máxima: 2 g/día), 5 días*.

NOTA: Alternativa a penicilina V: Amoxicilina 50-60 mg/kg/d VO c/8h (dosis máxima: 3 g/d), 7-10 días.

Sospecha de S. aureus:

Cloxacilina VO, 50 mg/Kg/día, 4 tomas (dosis máxima: 4 g/día), 5 días. *

Cefadroxilo VO 30 mg/kg/día, 2 tomas (dosis máxima: 2 g/día), 5 días*.

Alternativa

Alérgicos a betalactámicos:

Clindamicina

20-30 mg/Kg/d VO c/8h (Máx.: 1,8 g/día), 5 días*.

Trimetoprim-sulfametoxazol

8-12mg (dosis de Trimetoprim)/kg/d VO c/12h (dosis máxima: 320 mg Trimetoprim/día; 1600mg de

sulfametoxazol), 5 días*.

Duración

5-10 días.

Evaluar al 3er día. Mala evolución, prolongar el

tratamiento a 10 días*.

Otras medidas

Elevación de miembro afecto. Cuidar los factores predisponentes: linfedema crónica, soluciones de continuidad cutánea (intertrigo interdigital crónico, úlceras crónicas, traumatismos locales), obesidad y episodio previo de erisipela.

Beber abundantes líquidos e hidratación de piel. Retirada de las costras con compresas húmedas.

Comentarios

Vigilar complicaciones: sepsis, síndrome del shock tóxico estreptocócico, endocarditis y meningitis, aunque son raras en los pacientes sin factores de riesgo.

CELULITIS

Introducción

Infección con afectación de la dermis y del tejido celular subcutáneo.

Etiología

S.aureus o S. pyogenes. Otros: Streptococcus agalactiae, bacilos gramnegativos en neonatos y enterobacterias en pacientes inmunodeprimidos.

Clínica

Placa con bordes mal definidos no sobre elevados, edematosa, caliente, eritematosa y dolorosa, que puede acompañarse de linfangitis, adenopatías y síntomas sistémicos.

Pruebas Diagnósticas

El diagnóstico es clínico. Si presenta mala evolución con tratamiento empírico o pacientes inmunocomprometidos, considerar cultivo de aspiración o de biopsia (ambos con bajo rendimiento).

La ecografía puede ser útil para el diagnóstico diferencial con otras entidades como los abscesos o la fascitis necrotizante.

Tratamiento Antibiótico

Elección

Cefadroxilo 30mg/kg/d VO c/12h (dosis máxima: 2 g/día), 5 días. *

Cloxacilina VO, 25-50 mg/Kg/día, 4 tomas (dosis máxima: 4 g/día), 5 días. *

Cultivo positivo a Streptococcus pyogenes: Penicilina V: 25-50 mg//kg/d VO c/6h (dosis máxima: 3 g/día), 5 días*.

NOTA: si existe problema de suministro de cefalosporinas de 1ª generación se puede recurrir a las de 2ª: (Cefuroxima, cefaclor) o Amoxicilina-clavulánico.

Cefuroxima (dosis máxima 4 g/día): niños de 3 meses-5 años: 15mg/kg/d VO c/12h; niños 5-12 años: 125 mg VO c/12h; niños >12 años: 250mg VO c/12h.

Cefaclor: (dosis máxima: 1 g/día): 20 mg/kg/d VO c/8h.

Amoxicilina-clavulánico: (dosis máxima: 3 g/día), 50-60 mg/kg/d VO c/8h. 7-10 días.

Alternativa

Alergia betalactámicos:

Clindamicina 20-30mg/Kg/d VO c/8h (máxima: 1,8 g/día), 5 días. *

Sospecha

SARM:

Clindamicina

20-30mg/Kg/d VO c/8h (máxima: 1,8 g/día), 5 días*.

Trimetoprim-sulfametoxazol

8-12 mg (dosis de trimetopim)/kg/d VO c/12h (dosis máxima:

320 mg trimetoprim/día; 1600mg

de sulfametoxazol), 5-10 días.

Duración

5-10 días.

Evaluar al 3er día. Mala evolución, prolongar el tratamiento a 10 días*.

Otras medidas

Elevación de miembro afectado.

Compresas húmedas frías.

En la fase de descamación cutánea, vaselina líquida estéril (cada 8 o 12 horas) y antihistamínicos orales si prurito.

Buena higiene personal con lavado de manos regular con agua y jabón o solución alcohólica.

Comentarios

Vigilar complicaciones: abscesos subcutáneos, fascitis necrotizante, artritis, osteomielitis y, raramente, bacteriemia y endocarditis.

ABSCESO CUTÁNEO

Introducción

Infección cutánea en la que existe acúmulo de material purulento que afecta a dermis y/o tejido celular subcutáneo.

Etiología

75% Staphylococcus aureus, seguido de Streptococcus pyogenes. En zonas cercanas a mucosas (perianal, peribucal) podrían estar implicados BGN y anaerobios.

Clínica

Nódulo eritematoso doloroso, inicialmente firme y después puede evolucionar a fluctuante. Poco frecuentes síntomas sistémicos.

Paroniquia: infección localizada alrededor de las uñas.

Pruebas Diagnósticas

El diagnóstico es clínico en la inmensa mayoría de casos.

Cultivo de material purulento: nos ayuda a filiar el origen para orientar tratamiento en caso necesario.

Ecografía: nos puede ayudar a diferenciar una celulitis de un absceso no fluctuante.

Tratamiento Antibiótico sistémico

(solo en casos seleccionados*)

Elección

– Cefadroxilo 30mg/Kg/d VO c/12h (máximo 2 g/día).

(NOTA: si existe problema de suministro de cefalosporinas de 1ª generación se puede recurrir a las de 2ª: cefuroxima, cefaclor)

Alternativa

– Si localización perianal o peribucal: Amoxicilina-clavulánico 40-50 mg/Kg/d VO c/8h (máximo 3 g/día).

– Si alergia confirmada a penicilinas, o sospecha de SARM: Clindamicina 20-30 mg/Kg/d VO c/8h (máximo 1.8 g/día).

5 días

Si no mejoría, aumentar duración a 10 días

Otras medidas

Incisión y drenaje sería la primera opción terapéutica en los abscesos simples.

Si fluctúa: aplicar calor local y posterior drenaje.

Tras el drenaje aplicar antisépticos

Comentarios

*Criterios de tratamiento antibiótico sistémico: considerar en: abscesos de > 5 cm, abscesos múltiples, asociación con celulitis, afectación sistémica, niños pequeños, inmunodeprimidos, zonas donde el drenaje sea difícil, falta de respuesta al drenaje.

INFECCIONES DE ANEJOS CUTÁNEOS

FOLICULITIS

Introducción

Infección superficial del folículo piloso, afecta a epidermis.

Etiología

Staphylococcus aureus

Menos frecuente: Pseudomonas aeruginosa, relacionada con la exposición a aguas contaminadas (foliculitis de las piscinas).

Factores predisponentes: obesidad, hiperhidrosis, dermatitis atópica, pliegues, ropa ajustada, uso de apósitos, inmunosupresión, antibioterapia previa, ser portador de S. aureus

Clínica

Pápulas/pústulas con base eritematosa en zonas de piel con pelo. Suelen ser pústulas pequeñas a menudo atravesadas por un pelo. Pueden asociar prurito.

Pruebas Diagnósticas

Diagnóstico clínico

En general no es preciso cultivo de la lesión, a no ser que existan dudas

Tratamiento Antibiótico

Ø Foliculitis leves localizadas

Ø Foliculitis extensas o no respondedoras

Elección

Mupirocina/ácido fusídico tópico: 1 aplicación/8h

Cefadroxilo 30 mg/Kg/d VO c/12h (máximo 2 g/día).

(NOTA: si existe problema de suministro de cefalosporinas de 1ª generación se puede recurrir a las de 2ª: cefuroxima, cefaclor)

Alternativa

Ozenoxacino (10mg/g) tópico si sospecha SARM

Si alergia confirmada a penicilinas, o sospecha de SARM: Clindamicina: 20-30 mg/Kg/d VO c/8h (máximo 1.8 g/día).

Duración

5-7 días

5 días

Otras medidas

· Aplicación de calor local

· Lavados con solución antiséptica (clorhexidina, povidona yodada)

· Mantener buena higiene

*Foliculitis de las piscinas (sospecha de infección por P. aeruginosa): ácido acético tópico 1%: 15 min/24h

10 días

Comentarios

FORÚNCULO

Introducción

Nódulo agudo, profundo y con tríada inflamatoria, que se desarrolla a partir de una foliculitis por afectación de la parte más profunda del folículo piloso.

Etiología

Staphylococcus aureus

Bacilos gram negativos y Pseudomonas Aeruginosa

Clínica

Nódulo eritematoso doloroso y profundo. Inicialmente firme y después puede evolucionar a fluctuante – absceso en dermis profunda.

Posibles los síntomas sistémicos. Curan dejando cicatriz.

Pruebas Diagnósticas

El diagnóstico es clínico.

Cultivo de material extraído por drenaje nos ayuda a filiar el agente etiológico en pacientes susceptibles de infecciones por gérmenes distintos a SA (tratamiento previo con antibióticos, actividades lúdicas en medios acuáticos).

Tratamiento Antibiótico sistémico

(casos seleccionados*)

Elección

– Cefadroxilo 30mg/Kg/día VO c/12h (máximo 2 g/día).

NOTA: se puede recurrir a cefalosporina de 2ª: Cefuroxima, Cefaclor; o a Amoxicilna-clavulánico)

Alternativa

– Clindamicina 20-30 mg/Kg/d VO (máximo 1.8 g/d)

– Trimetoprim-sulfametoxazol 20 mg/kg/d VO (TM) c/12h

7-10 días

Otras medidas

Si no abscesifica: cura espontáneamente en 15 días.

Si fluctúa: aplicar calor local y posterior drenaje.

Tras el drenaje aplicar antibióticos

Comentarios

*Criterios de tratamiento antibiótico sistémico: forúnculo abscesificado y/o con signos de infección sistémica (SIRS).

4.1.3 INFECCIONES SECUNDARIAS DE LA PIEL:

HERIDAS

Introducción	La herida es una solución de continuidad de la barrera protectora propia de la piel por la que pueden penetrar microorganismos de la flora habitual, de la flora transitoria o de las superficies u objetos con los que la piel haya estado en contacto.
Etiología *Microbiota transitoria de la piel* *Microbiota habitual comensal de la piel* *Superficie con la que ha estado en contacto la piel dañada/situación del paciente* Herida simple (o cualquier otro tipo) Traumatismo penetrante Herida en contacto con productos vegetales o tierra Herida punzante en el pie a través del calzado Infección aguda por varicela Inmersión en agua dulce Inmersión en agua salada Contacto con aves de corral, cerdos, peces Contacto con peces de agua salada o dulce Neutropenia/Paciente inmunodeprimido Paciente con infección por VIH	*Staphylococcus aureus* y Streptococcus pyogenes *Micrococcus spp. Staphylococcus* coagulasa-negativos (SCN) – Estrato córneo de la piel seca, folículos pilosos *Corynebacterium spp, Bacilos gramnegativos – Zonas húmedas de la piel, áreas intertriginosas Cutibacterium spp* (antiguo Propionibacterium spp.) – Folículos pilosos, glándulas sebáceas (en pubertad) *S. aureus, S.* *pyogenes* (microorganismos más habituales) Más frecuente – S. aureus Menos frecuente – Bacilos gramnegativos (Pseudomonas aeruginosa) Hongos, micobacterias, esporas de Clostridium tetani P. aeruginosa S. pyogenes Aeromonas hydrophila Vibrio spp Erysipelothrix rhusiopathiae Streptococcus iniae P. aeruginosa, bacilos gramnegativos Cryptococcus neoformans Helicobacter cinaedi
Clínica	Toda herida debe ser explorada de forma minuciosa para evaluar una posible lesión inadvertida de estructuras subyacentes: vasos, nervios, tendones… A la hora de decidir la profilaxis y/o tratamiento es importante tener en cuenta: lugar anatómico de la herida, mecanismo de producción de la herida y superficie con la que ha estado en contacto, tiempo transcurrido desde que se ha producido la herida, estado del huésped (por ejemplo, inmunosupresión) y antecedentes de vacunación.
Pruebas Diagnósticas	La elección del tratamiento correcto se basa en la historia clínica y el examen de la herida. Las pruebas de imagen orientan en la localización y para la retirada de cuerpos extraños. *Si sospecha de infección secundaria:* · *Cultivo de muestra de herida:* limpieza y desinfección de la piel circundante; obtención de la muestra, preferiblemente por aspirado de la profundidad de la herida, siendo posible una muestra de biopsia o de material de desbridamiento durante acto quirúrgico. Cultivo en aerobiosis y anaerobiosis · *Hemocultivo* (aerobios y anaerobios): si fiebre, signos de afectación sistémica o de infección necrotizante
Tratamiento Antibiótico *Sospecha de infección por S. pyogenes o S. aureus (mayoría de las situaciones)* *Sospecha de infección por anaerobios (p.ej.: localización perirrectal y peribucal)* *Sospecha infección por P. Aeruginosa (p.ej.: planta del pie)* *Sospecha de infección por S. aureus resistente a meticilina (SARM)* *Sospecha de alergia a penicilinas*	Elección Cefadroxilo 30mg/kg/d VO c/12h (máx. 1 g/12 h) Amoxicilina-clavulánico 40-50mg/kg/día VO c/8h (máx. 875/125 mg/8h) Ciprofloxacino: 10-30 mg/kg/día VO c/12h (máximo 1,5 g/día) Trimetoprim-sulfametoxazol 10 mg/kg/d (trimetoprim) VO c/12 h (máx. 160 mg/dosis de trimetoprim) Reacción inmediata o tardía grave – Clindamicina 20-30 mg/kg/d VO c/8 h (máx. 450 mg/8 h)		Alternativa Clindamicina 20-30 mg/kg/día VO c/8 h (máx. 450 mg/8h) Reacción tardía no grave – Cefuroxima-axetilo 30 mg/kg/d VO c/12h (máx. 500 mg/12h)		Duración *Profilaxis: 3-5 días* *Tratamiento 5-7 días*
Otras medidas	– Mantener la herida limpia y protegida de polvo u otros materiales que pudieran inducir sobreinfección -Evitar la exposición solar y aplicar protección solar (con factor de protección alto) en la zona de la cicatriz durante los 6-12 meses posteriores -Mantener un correcto nivel de hidratación y masajes de la cicatriz ayudan a minimizar las secuelas estéticas que pudieran derivarse -En caso de infección de una herida suturada hay que abrir la sutura, drenar y limpiar la herida, retirar tejido necrótico y cuerpos extraños, y dejar cerrar por segunda intención. Véase nota de antibioterapia
Comentarios	La duración recomendada del tratamiento antibiótico en caso de profilaxis es de 3-5 días. En el caso de sospecha de infección, la duración del tratamiento debe ser entre 5-7 días.
*PROFILAXIS ANTIBIÓTICA*	La profilaxis antibiótica está indicada en aquellas situaciones con mayor riesgo de infección. Duración 3-5 días, con la elección de antibióticos empíricamente en: Situaciones dependientes del paciente: pacientes inmunocomprometidos, Heridas muy sucias Heridas que afectan tejidos habitualmente estériles, como tendones, articulaciones o huesos Heridas con fracturas subyacentes Heridas por punción que afectan a tejidos profundos Heridas con importante afectación tisular o que requieran desbridamiento Heridas profundas o en áreas difíciles para conseguir una buena limpieza Herida en cartílago de la oreja, cara, dedos Heridas por traumatismos en la cavidad oral
*PROFILAXIS ANTITETÁNICA*	Conociendo la inmunidad del paciente frente a tétanos y en relación con las características de la herida presente, atenderemos al cuadro que se describe para administrar o no, terapia/profilaxis antitetánica. Heridas tetagénicas, son aquellas que presentan: tejido desvitalizado, herida punzante, cuerpo extraño, fractura abierta, mordedura, congelación, sepsis sistémica, cirugía en >6 h. Herida de alto riesgo: inmunodeprimidos, adictos a droga por vía parenteral, mucho tejido desvitalizado En caso de precisar IG, se administrará una dosis de 250 UI de IAT (inmunoglobulina antitetánica). (*) completar vacunación
	Herida limpia			Herida tetagénica
	Vacuna Td	IG		Vacuna Td		IG
Desconocido o <3 dosis	Sí*	No		Sí*		Sí
3-4 dosis	Sólo si última dosis > 9 años	No		Sólo si última dosis > 4 años		Sólo si alto riesgo
> o = 5 dosis	No	No		Sólo si última dosis > 9 años		Sólo si alto riesgo

MORDEDURAS DE MAMÍFEROS Y AVES

Introducción

Alta probabilidad de contaminación. Asegurar limpieza exhaustiva y revisión de la vacunación frente a tétanos y rabia.

Tener en cuenta: cómo es la herida, zona anatómica, animal y tiempo transcurrido.

Mordeduras por perro: más frecuentes (90%), más abiertas, menor riesgo de infección.

Mordeduras por gato asocian con más frecuencia osteomielitis y artritis séptica.

Factores de riesgo:

– Asplenia, enfermedad hepática grave, tratamiento con corticoides.

– Otras situaciones de inmunosupresión.

– Mordeduras humanas

– Más de 6 horas de evolución.

– Mordeduras suturadas previamente.

– Tejidos desvitalizados.

– Afectación de tendones, ligamentos, articulaciones (más probable en mano)

– Mordeduras en extremidades, especialmente en mano.

Etiología

Frecuentemente polimicrobiana, con predominio de Pasteurella, Bacteroides sp, estafilococos y anaerobios. Se ha observado S. aureus meticilin-resistente en mascotas.

– Mordedura de perro: Pasteurella multocida (50%), Staphylococcus aureus, Bacteroides spp, Fusobacterium sp., Capnocytophaga canimorsus.

– Mordedura de gato: Pasteurella multocida (75%), Staphylococcus aureus.

– Mordedura humana: Streptococcus grupo viridans (80%), Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium spp, Staphylococcus aureus, Eikenella corrodens, Bacteroides spp, Peptosterptococcus spp.

Probabilidad según tiempo transcurrido:

– > 12 horas, más la probabilidad de infección por Pasteurella spp.

– > 24 horas, más probabilidad de estafilococos y anaerobios.

Clínica

– Infección leve: signos locales (eritema, dolor, edema o secreción) sin necrosis-desbridamiento.

– Infección moderada: signos sistémicos (fiebre, taquicardia, taquipnea o recuento anormal de leucocitos) o pacientes inmunocomprometidos.

– Infección grave: herida grave (lesión de tendones o articulaciones, lesión de nervios, afectación extensa de tejidos, fracturas abiertas o afectación del SNC), mala evolución pese a antibioterapia y/o sepsis clínica.

Pruebas Diagnósticas

– Recoger cultivos en heridas graves, heridas purulentas, y en casos de mala evolución.

– Hemocultivo, hemograma y bioquímica si afectación sistémica.

– En mordedura por animal, identificar susceptibilidad a rabia de la especie del animal; síntomas clínicos, estado vacunal y disponibilidad del animal para observación o estudio en el laboratorio.

Criterios de derivación a hospital:

– Inmunodeprimidos.

– Manifestaciones sistémicas / Sepsis.

– Herida grave. Afectación de tendones, articulaciones o huesos.

– Afectación importante de la mano, cabeza-cuello, cara.

– Fracaso de tratamiento antibiótico oral.

Tratamiento local

– Limpiar de cuerpos extraños. Desbridar si fuera necesario (técnica de Friedrich).

– No se recomienda el cierre primario de las heridas, con excepción de las de la cara.

– Si herida en extremidad, inmovilizar con elevación para evitar-disminuir el edema.

– En mordeduras infectadas con pus, tomar muestras profundas para cultivo.

– Revisar a las 24-48 horas, especialmente si se ha pautado antibiótico.

Tratamiento Antibiótico

Profilaxis con antibióticos. Indicaciones:

– En mordedura humana.

– Si hay factores de riesgo por las características del paciente (inmunosupresión, neumopatía crónica, hepatopatía crónica, diabetes mellitus).

– En heridas de riesgo (edema preexistente o resultante del área afectada; lesiones moderadas-graves, especialmente en mano o cara; posible afectación de tendones, periostio o la cápsula articular).

Tratamiento. Indicado en herida sobreinfectada y/o en clínica sistémica.

Elección

Alternativa

Duración

Amoxicilina/ácido clavulánico: 50-60 mg/kg/d VO c/8h.

(máximo 3 g de Amoxicilina-375mg de ác. clavulánico /día)

En infeciones graves, inmundeprimidos o necesidad de tratamiento IV, Amoxicilina-clavulánico 100-150 mg/kg/d IV c/6-8h

Clindamicina:

20-40 mg/kg/d IV c/6-8h + Cefalosporina de 3G (como Cefotaxima: 100-150mg/kg/d IV c/6-8 h)

Meropenem en monoterapia:

60 mg/kg/d IV c/8h

Alergia a penicilinas sin anafilaxia:

Cefuroxima

– 15 mg/kg VO c/12h (dosis máxima: 4 g/día)

Clindamicina

– 10-30 mg/kg/d VO c/8h (dosis máxima 1,8 g/día)

Alergia inmediata (reacción anafiláctica tipo I):

Trimetoprim- sulfametoxazol 6-12mg TMP/kg/d VO c/12h (dosis máxima TMP: 320 mg/día y 1600 mg STX)

Clindamicina

– 10-30mg/kg/día VO c/8h (dosis máxima 1,8 g/día),

5-7 días

Observaciones

Tétanos: Toda mordedura es tetagénica. Se tendrá en cuenta la situación de vacunación del paciente para decidir sobre la administración de inmunoglobulina y/o vacuna.

Rabia:

Tipo de contacto	Actuación postexposición
Tipo I: Tocar o alimentar animales, lameduras en piel íntegra.	No es necesaria la profilaxis.
Tipo II: Mordisqueo/mordisco de piel desnuda, arañazos o abrasiones superficiales que no sangran. Tipo I en ausencia de información fiable.	Vacunación inmediata.
Tipo III: Mordedura(s) o arañazo(s) que perforan la dermis. Lamido de mucosas y /o de lesiones cutáneas. Exposición a quirópteros (murciélagos).	Vacunación inmediata y administración de Inmunoglobulina humana.

MORDEDURAS DE REPTIL Y ANIMAL ACUÁTICO:

Introducción	Valoración similar a las mordeduras por mamiferos.
Etiología	– Reptil: Enterobacterales, anaerobios (Clostridium sp.) – Animal acuático: Plesiomonas spp., Aeromonas spp., Vibrio spp., Pseudomonas spp., Mycobaterium marinum.
Clínica	– Similar a las mordeduras por mamiferos. – Mordedura por serpiente: o valorar toxicidad por veneno, y riesgo de compromiso vital y de síndrome compartimental. o Gran dolor local. Edema precoz progresivo (horas). Equimosis, linfangitis, adenopatías. Patrón linfático, puede abarcar todo el miembro. y alcanzar tronco. o La severidad del envenenamiento aumenta en las 12-24 primeras horas. o Síntomas generales (náuseas, vómitos, dolores abdominales, hipotensión, mareos o diarrea). En casos graves (poco frecuente en nuestro medio) puede presentar rabdomiolisis, CID, fracaso renal, y hemorragias. o Síntomas neurológicos (V Aspis): ptosis palpebral, otros (oftalmoplejia, dipoplia, disartria…)
Pruebas Diagnósticas	– No están indicados los cultivos de rutina. Indicaciones similares a los de mordeduras por mamiferos – En mordedura por serpiente: Analítica completa (Hematocrito, coagulación (marcar también el tiempo de protrombina) y bioquímica). *Criterios de derivación a hospital: – Los del apartado por mordeduras de mamíferos.* – En mordedura de serpiente, siempre que haya sospecha de envenenamiento
Tratamiento genérico	– Similar al del apartado anterior de heridas por mordedura de mamíferos. – En herida por serpiente: – Profilaxis antitetánica (según vacunación) – Analgesia (Cada 4 horas, pueden ser precisa analgesia de rescate). – Calmar al paciente (considerar benzodiacepinas). – Limpieza exhaustiva de la zona. – Vendaje flojo y miembro elevado (no colgado). – Analítica completa (Hematocrito, coagulación (marcar también el tiempo de protrombina) y bioquímica). – Suero antiofídico en casos moderados y graves. – La profilaxis antibiótica, corticoides y HBPM no han demostrado utilidad. – En heridas por animales marinos: – Lavado con SSF o agua de mar (no agua dulce); incluso, sumergir la zona en agua salada, caliente, durante 30-60 minutos para disminuir el dolor.
Tratamiento Antibiótico	– No está indicado de rutina. Criterios similares a los de las heridas por mordedura de mamífero.
	Elección	Alternativa	Duración
	Amoxicilina/ácido clavulánico: 50-60 mg/kg/d VO c/8h. (máximo 3 g de Amoxicilina-375mg de ác. clavulánico /día) Valorar asociación de: Gentamicina 4-6 mg/kg/d IM c/24h o Ciprofloxacino* 20-30 mg/kg/d VO c/12h (máximo: 1,5 g/día) o Cefixima 8mg/kg/d VO c/24h.	Clindamicina 10-30 mg/kg/d VO c/8 h (máximo 1,8 g/día), 5-7 días + Gentamicina 4-6 mg/kg/d IM c/24h o Ciprofloxacino* 20-30 mg/kg/d VO c/12h (máximo: 1,5 g/día), o Cefixima 8mg/kg/d VO c/24h	5-7 días 5-10 días
Observaciones	* El uso de ciprofloxacino está restringido en Pediatría. Se admite su uso en infecciones graves, por un patógeno multirresistente y/o cuando no existen alternativas efectivas.

BIBLIOGRAFIA

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Cobo Vázquez E, Saavedra Lozano J. Infecciones de la piel y partes blandas (I): impétigo, celulitis, absceso (v.3/2019). En: Guía ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico; 2019 [en línea] Disponible en: https://www.guia-abe.es/temas-clinicos-infecciones-de-la-piel-y-partes-blandas-(i):-impetigocelulitis-absceso.
Marín Cruz I, Carrasco Colom J. Infecciones de piel y partes blandas. Protoc diagn ter pediatr. 2023; 2:271-283.
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Martínez Chamorro M.J. Grupo de Patología Infecciosa de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. Octubre de 2019. Antibioterapia tópica en Pediatría. Disponible en: [https://aepap.org/grupos/grupo-dePatologiainfecciosa/contenido/documentos-del-gpi].
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4.6. INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO

AUTORES: PROA ZAMORA.

Carlos Ochoa Sangrador. Servicio de Pediatría. Complejo Asistencial de Zamora.

Francisco Fernández Pastor. Pediatra. Centro de Salud Santa Elena.

Introducción

Las infecciones del tracto urinario (ITU) tienen en pediatría circunstancias especiales que condicionan su manejo diagnóstico y terapéutico como son:

· La escasa expresividad clínica de las ITU en los niños pequeños.

· La dificultad para recoger muestras de orina válidas en los niños que no controlan la micción.

· La dificultad para diferenciar clínicamente o analíticamente entre infecciones de vías altas y bajas,

· El alto riesgo de daño renal crónico asociado al diagnóstico tardío o a la falta de tratamiento, especialmente significativo en los niños pequeños y/o que tienen defectos de las vías urinarias.

Etiología

La infección urinaria es generalmente monobacteriana.

· En la infancia, el 70-90% son por E. coli, un 10-15% por Proteus (más frecuente en niños con fimosis), Klebsiella un 5-10%, Pseudomonas un 2%, Enterobacter cloacae y Serratia spp (niños con infecciones recurrentes o con patología estructural del tracto urinario).

· Entre los Gram positivos hay que destacar: Enterococcus spp (menores de 3 m o enfermedad nefro-urológica), Staphylococcus saprophyticus (mujeres adolescentes.

Clínica

La edad es determinante, pues cuanto menor es la edad, más inespecíficos son los síntomas.

· En neonatos y lactantes no continentes el signo guía es la fiebre sin foco. La presencia de otros síntomas, como ictericia prolongada o irritabilidad en neonatos, rechazo del alimento, vómitos, no son específicos de ITU.

· En niños continentes los síntomas urinarios clásicos cobran mayor importancia. La presencia de disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, urgencia miccional y/o dolor suprapúbico, en ausencia de fiebre, son sugestivos de ITU baja. En caso de hematuria la causa más frecuente es la ITU. La asociación de fiebre, dolor en la fosa renal, malestar general y/o escalofríos son sugerentes de pielonefritis.

· Las ITU se deben diferenciar de alto o bajo riesgo en función de la presencia de fiebre y afectación del estado general.

· Los lactantes y niños que tienen bacteriuria y fiebre de 38ºC o mayor o dolor lumbar deben ser considerados como pielonefritis aguda.

· Si presentan bacteriuria, pero sin clínica sistémica se considerarán como cistitis/infección de vías bajas.

Pruebas Diagnósticas

Se sospechará infección urinaria si:

· En la tira reactiva de orina son positivos la esterasa leucocitaria y/o los nitritos. Si está disponible, sobre todo en niños menores de tres años: citometría de flujo o microscopía con bacteriuria y/o piuria.

La infección de orina se confirma cuando:

· El cultivo de orina sea positivo con más de 100.000 UFC/ml de un solo microorganismo, si la muestra se recoge a chorro medio o más de 10.000 UFC/ml, si se recoge mediante sondaje vesical. Estos puntos de corte pueden individualizarse ya que no se sustentan en evidencia directa.

Ante la sospecha fundada de infección urinaria febril, se recomienda iniciar el tratamiento antibiótico de forma precoz para prevenir la extensión de la infección y reducir el riesgo de daño renal.

El tratamiento en las infecciones de orina será siempre empírico hasta la recepción del urocultivo que confirmará el diagnóstico y ayudará a optimizar el tratamiento.

Criterios de Ingreso

· Menores de 3 meses.

· Afectación del estado general o aspecto séptico.

· Inmunosupresión, vómitos, deshidratación o mala tolerancia oral.

· Uropatía obstructiva y/o reflujo vesicoureteral de alto grado (IV-V).

· Imposibilidad de asegurar un seguimiento correcto o fracaso de tratamiento oral.

La sospecha clínica de pielonefritis no debe considerarse como indicación de ingreso hospitalario.

Tratamiento Antibiótico	Elección	Alternativa	Observaciones
Bacteriuria Asíntomatica	No indicado		No indicado urocultivo sin clínica
Menores de 3 meses (con ingreso)	Ampicilina 100 mg/kg/d IV c/6h + Gentamicina 5mg/kg/d IV c/24 h o Ampicilina 100 mg/kg/d IV c/6h + Cefotaxima 150 mg/kg/d IV c/6-8h		Duración: 7-14 días. Urocultivo con técnica estéril previo.
Mayores de 3 meses con ITU febril que requieren ingreso	Gentamicina 5 mg/kg/d IV c/24 h o Cefotaxima 150 mg/kg/d IV c/6-8h	Ceftriaxona 50 mg/kg/d IV c/24 h	Duración: 7-14 días. Urocultivo con técnica estéril previo.
Mayores de 3 meses con ITU febril que no requieren ingreso	Cefixima 16 mg/kg/d VO c/12h el primer día, luego 8 mg/kg/d c/12 h. o Cefuroxima 30 mg/kg/d VO c/12 h.	Alérgicos a betalactámicos: · Tobramicina o Gentamicina 5mg/kg/d IM c/24h.	Duración: 7-14 días. Urocultivo con técnica estéril previo.
Mayores de 2 años con clínica de cistitis	Cefuroxima 15mg/kg/d VO c/12 h. Fosfomicina^a: · >12 años: Fosfomicina- trometamol VO (DU): 3 g.	Alérgicos a betalactámicos: Trimetoprim-sulfametoxazol, 10-50 mg/kg/d VO, c/12 h. Fosfomicina^a: · <6 años: Fosfomicina cálcica: 80-100 mg/kg/d VO c/8 h; · 6-12 años: Fosfomicina- trometamol VO (DU): 2 g.	Duración: 3-5 días. Fosfomicina trometamol DU. Urocultivo previo.
Profilaxis^b	Niños < 2 meses: · Amoxicilina 10-15 mg/kg/d VO c/24h dosis nocturna. Niños > 2 meses: · Trimetoprim-sulfametoxazol 1-2 mg/kg/d VO c/24h dosis nocturna.	Si imposibilidad de tratamiento de elección, fracaso de los anteriores o intolerancia: Cefuroxima 5 mg/kg VO, c/24h dosis nocturna.
Comentarios	Se recomienda reevaluar a los pacientes a las 48-72 horas para valorar eficacia y reevaluar la indicación y elección de tratamiento en función del urocultivo. Debe ajustarse el tratamiento según la etiología, antibiograma y evolución clínica. Se puede pasar de vía IV a VO según evolución. En niños con enfermedad no grave, el tratamiento oral de la pielonefritis es igual de eficaz que el intravenoso, sin diferencias en cuanto a la resolución de la fiebre, recurrencia de ITU y secuelas de cicatrices parenquimatosas renales. En las infecciones de vías urinarias bajas, las pautas cortas de tratamiento son tan eficaces como las pautas prolongadas. En base a los datos de resistencias locales en población pediátrica, las cefalosporinas orales constituyen el tratamiento de elección en nuestro medio. Se debe priorizar la utilización de cefalosporinas de 2ª generación (cefuroxima) en lugar de cefalosporinas de 3ª generación (cefixima) dado el menor espectro de acción y menor impacto ecológico. Cefuroxima oral es peor aceptada en los niños por su sabor, sin embargo, la ficha técnica de la suspensión oral indica que la dosis se puede diluir en zumos de frutas frías o bebidas lácteas. Existe evidencia experimental sobre la eficacia de cefixima oral en ITU de alto riesgo. Ciertos antibióticos, como Amoxicilina-clavulánico y, en menor grado, Trimetoprim-sulfametoxazol, previamente empleados en ITU, quedan en nuestro medio cuestionados, por la alta resistencia de E. coli a los mismos. No se recomienda la repetición de urocultivo en el curso del tratamiento para valorar la respuesta o duración del mismo, salvo evolución desfavorable. ^aLa EMA y la AEMPS sólo recomiendan la Fosfomicina para mayores de 12 años. Aunque es frecuente su uso en menores de 12 años, fuera de indicación, debe emplearse de forma prudente. ^bLa profilaxis sólo está indicada en: ITU recurrente, reflujo vésico-ureteral de alto grado (niñas III-V; niños IV-V), uropatía obstructiva.

DU: dosis única; g gramos; IM intramuscular; ITU: infección del tracto urinario; IV vía intravenosa; mg/kg/d miligramos por kilo de peso y día; VO vía oral.

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4.7. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

4.7.1 Meningitis

Introducción

La meningitis bacteriana aguda (MBA) es una emergencia médica. Al diagnóstico la mayoría de los pacientes presentan signos y síntomas de infección (taquicardia, fiebre, etc.) con afectación neurológica (disminución del nivel de conciencia, cefalea, vómitos…). Para su diagnóstico precisa de la realización de una punción lumbar (PL). Si existe contraindicación para la realización de PL, se iniciará antibioterapia empírica. En estos casos será especialmente importante realizar PCR para los gérmenes más frecuentes cuando se realice la PL. La antibioterapia empírica dependerá de la edad y características del paciente.

Edad

Factor de riesgo

La incidencia de MBA ha ido descendiendo de forma progresiva en nuestro medio, excepto en lactantes < 2 meses, por el desarrollo de la vacunación frente a la mayoría de patógenos implicados. Neisseria meningitidis y
Streptococcus pneumoniae siguen siendo los gérmenes más frecuentes.
La enfermedad meningocócica invasora ha sufrido un ligero aumento en el número de casos con respecto a las temporadas anteriores, fundamentalmente por aumento de los serogrupos W e Y. En nuestro país, el serogrupo B continúa siendo el más frecuente con un 58% de los casos notificados mientras que el C se ha mantenido estable, siendo excepcional en menores de 15 años. Con respecto a la enfermedad neumocócica invasora, su incidencia en niños es mayor en el grupo de menores de 5 años, siendo los serotipos más frecuentes el 8, 3, 9N, 19A y 22F (3 y 19A están incluidos en la vacuna 13-valente). La meningitis por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) continúa siendo excepcional gracias a las buenas tasas de vacunación.

<1 mes

S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, Klebsiella spp., otros enterobacterales, P. aeruginosa, Enterococcus spp

1-3 meses

Patógenos neonatales

N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae tipo b.

3 meses-5 años

N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae tipo b (no vacunados)

Fractura de base de cráneo/Fístulas LCR

S. pneumoniae, H. influenzae no tipable, S. pyogenes

Cirugía craneofacial.

Implantes cóclea

S. pneumoniae, BGN, P. aeruginosa, S. epidermidis, S. aureus.

Derivaciones V-P.

Mielomeningocele

Senos dérmicos

S. epidermidis, S. aureus, BGN, P. aeruginosa, C. acnes

Debido a la formación de biofilm, y para evitar recurrencias, el tratamiento recomendado es antibióticos intravenosos más retirada de todo el shunt, colocación de drenaje ventricular externo y cuando el proceso infeccioso este curado colocación de un nuevo shunt.

Heridas penetrantes.

neurocirugía

S. aureus, S. epidermidis, microorganismos nosocomiales

Déficit (c5-c9)

complemento

N. meningitidis

Asplenia

N. meningitidis, S. pneumoniae, Salmonella spp.

Trasplante renal, corticoides,

Inmunodeficiencia celular

N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae, L. monocytogenes

Inmunodeficiencia

humoral

N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae

Déficit irak-4

S. pneumoniae

VIH

C. neoformans, M. tuberculosis complex

Clínica

La presentación clínica depende de la etiología, tiempo de evolución, respuesta del huésped y edad del paciente.

• < 1 año: irritabilidad, vómitos, letargia, apneas, rechazo del alimento y convulsiones. Destaca en ocasiones la ausencia de la fiebre (hipotermia). • > 1 año: fiebre, cefalea, fotofobia, vómitos, confusión, letargia e irritabilidad, convulsiones.

– Exploración física: normalmente los pacientes presentan signos y síntomas de infección general (fiebre, aspecto séptico, taquicardia y taquipnea) junto con otros del SNC.

Casi el 80% de los pacientes se presentan con alteración del nivel de conciencia. Puede aparecer deterioro neurológico progresivo o focalidad neurológica por daño cerebral directo, por hipertensión intracraneal severa (HIC) o por aparecer signos de herniación cerebral: parálisis de pares
craneales (más frecuente los oculomotores), convulsiones, hiperreflexia, hemiparesia o posturas de decorticación o descerebración, alteración pupilar uni o bilateral. La tríada de Cushing (bradicardia, hipertensión o alteraciones del patrón respiratorio) son signos tardíos. Los signos meníngeos aparecen en el 60-80% y se manifiestan como rigidez de nuca y los signos de Kernig y Brudzinski. Estos signos pueden estar ausentes en los lactantes en los que podemos encontrar la fontanela abombada. Los hallazgos cutáneos (petequias y púrpura) son característicos, pero no exclusivos de las producidas por N. meningitidis.

Diagnóstico. Interpretación del LCR

Parámetros	Valores normales	Meningitis bacteriana	Meningitis vírica	Meningitis tuberculosa	Meningitis fúngica	Meningitis parcialmente tratada
Células/mm3	<5	1.000-10.000	100 – 1.000	50-300	50-500	100-10.000
Tipo de células	Leucocitos	Neutrófilos	Mononucleares	Mononucleares	Mononucleares	Neutrófilos/ Mononucleares
Proteínas (mg/dl)	20-40	100-500	40-100	<300	<300	60-100
Glucosa (mg/dl)	> 55	Baja	Normal o ligeramente baja	Baja	Baja	Baja
Glucosa LCR/suero	>50% de la sérica	≤ 0,4	≥ 0,5	≤ 0,4	≤ 0,5	< 0,5
Presión (cm H₂O)	8-20	Alta	Normal/alta	Alta	Alta	Normal/alta
Aspecto	Transparente	Turbio	Claro	Xantocrómico	Xantocrómico	Turbio

Pruebas microbiológicas

LCR: Tinción de Gram, Detección de antígenos bacteriano y criptococo, FilmArray (PCR múltiple), cultivo (bacterias, micobacterias, hongos).

Hemocultivo (mayor rendimiento que LCR)

Cultivos de lesiones cutáneas y de focos de origen de infección.

Tratamiento empírico

Alergia a betalactámicos

<1 mes

< 7 d Ampicilina 300 mg/kg/d c/8h IV + Cefotaxima 100 mg/kg/d c/12h IV

>7 d Ampicilina 300 mg/kg/d c/6h IV + Cefotaxima 150 mg/kg/d c/8h IV

1-3 meses

Ampicilina 300 mg/kg/d c/6h IV +

Cefotaxima 300 mg/kg/d c/6h IV+

Vancomicina 60 mg/kg/s c/6h IV+

Dexametasona*

3 meses-5 años

Cefotaxima 300 mg/kg/d c/6h IV +

Vancomicina 60 mg/kg/s c/6h IV +

Dexametasona*

Vancomicina 60 mg/kg/s c/6h IV (máx 4 g/d)

+ Aztreonam 150 mg/kg/d c/8h IV

Dexametasona*

Fractura de base de cráneo.

Fístulas LCR

Cefotaxima 300 mg/kg/d c/6h IV (máx 12 g/d) +

Vancomicina 60 mg/kg/s c/6h IV (máx 4 g/d)

Vancomicina 60 mg/kg/s c/6h IV (máx 4 g/d) +

Aztreonam 150 mg/kg/d c/8h IV

Cirugía craneofacial.

Implantes cóclea

Cefepima 150 mg/k/d c/8h IV (máx 6g/d) ó Meropenem 120 mg/k/d c/8h IV (máx 6g/d)

+ Vancomicina 60 mg/k/d c/6h IV (máx 4g/d)

Vancomicina 60 mg/kg/s c/6h IV (máx 4 g/d) +

Aztreonam 150 mg/kg/d c/8h IV

Derivaciones V-P.

Mielomeningocele

Senos dérmicos

Cefepima 150 mg/k/d c/8h IV (máx 6g/d) ó Meropenem 120 mg/k/d c/8h IV (máx 6g/d)

+ Vancomicina 60 mg/k/d c/6h IV (máx 4g/d)

Vancomicina 60 mg/kg/s c/6h IV (máx 4 g/d) +

Aztreonam 150 mg/kg/d c/8h IV

Heridas penetrantes.

neurocirugía

Cefepima 150 mg/k/d c/8h IV (máx 6g/d) ó Meropenem 120 mg/k/d c/8h IV (máx 6g/d)

+ Vancomicina 60 mg/k/d c/6h IV (máx 4g/d)

Vancomicina 60 mg/kg/s c/6h IV (máx 4 g/d) +

Aztreonam 150 mg/kg/d c/8h IV

Déficit (c5-c9)

complemento

Cefotaxima 300 mg/kg/d c/6h IV (máx 12 g/d) +

Vancomicina 60 mg/kg/s c/6h IV (máx 4 g/d)

Vancomicina 60 mg/kg/s c/6h IV (máx 4 g/d) +

Aztreonam 150 mg/kg/d c/8h IV

Asplenia

Cefotaxima 300 mg/kg/d c/6h IV (máx 12 g/d) +

Vancomicina 60 mg/kg/s c/6h IV (máx 4 g/d)

Vancomicina 60 mg/kg/s c/6h IV (máx 4 g/d) +

Aztreonam 150 mg/kg/d c/8h IV

Trasplante renal, corticoides

Idef celular

Ampicilina 300 mg/kg/d c/6h IV+

Cefotaxima 300 mg/kg/d c/6h IV+

Vancomicina 60 mg/kg/s c/6h IV+

Dexametasona

Vancomicina 60 mg/kg/s c/6h IV (máx 4 g/d) +

Aztreonam 150 mg/kg/d c/8h IV

Inmunodeficiencia

humoral

Cefotaxima 300 mg/kg/d c/6h IV (máx 12 g/d) +

Vancomicina 60 mg/kg/s c/6h IV (máx 4 g/d)

Vancomicina 60 mg/kg/s c/6h IV (máx 4 g/d) +

Aztreonam 150 mg/kg/d c/8h IV

Déficit irak-4

Cefotaxima 300 mg/kg/d c/6h IV (máx 12 g/d) +

Vancomicina 60 mg/kg/s c/6h IV (máx 4 g/d)

Vancomicina 60 mg/kg/s c/6h IV (máx 4 g/d) +

Aztreonam 150 mg/kg/d c/8h IV

*Dexametasona en meningitis bacteriana (LCR purulento o > 1000 células, proteínas > 1g/L y bacterias en Gram) en > de 6 semanas, dosis 0,15mg/k/dosis (máx. 10 mg) en 4 dosis diarias durante 4 días. Administrar 15-20’ antes de primera dosis de ATB pero NUNCA debe retrasar el inicio antibioterapia.

Tratamiento antibiótico dirigido

Microorganismo	Tratamiento	Duración
S. pneumoniae	Penicilina/Ampicilina/Cefotaxima ± Vancomicina (según CMI)	10-14 d
N. meningitidis	Penicilina/Ampicilina/Cefotaxima (según CMI)	5-7 d
H. influenzae	Cefotaxima o Ceftriaxona	7-10 d
L.monocytogenes	Ampicilina ± Gentamicina	21-28 d
S. aureus	Cloxacilina ± Rifampicina	10-14 d
P. aeruginosa	Ceftazidima+ Aminoglucósido ± Aminoglucósido intratecal	21 d
A. baumannii	Meropenem	14-21 d

4.7.2. Encefalitis

Introducción

Aproximadamente el 40% de las encefalitis son de causa infecciosa. Están descritos más de 100 microorganismos, los más frecuentes son virus (>50) además de bacterias, ricketsiosis, espiroquetosis, leptospirosis, parasitosis, y hongos. Otras etiologías son las para/post-infecciosas, autoinmunes, metabólicas, toxicas, neoplásicas o paraneoplásicas. Se alcanza el diagnóstico etiológico en el 50 al 70% de los casos. La encefalitis suele ser un síntoma más, dentro del cuadro clínico y casi nunca preponderante, salvo en casos de encefalitis vírica. Por eso, generalmente, cuando nos referimos a una encefalitis, se hace como sinónimo de encefalitis vírica. La clínica que orienta a una encefalitis lo componen la alteración del nivel de conciencia (95%), irritabilidad, cambios del lenguaje, del comportamiento, fiebre, cefalea, crisis epilépticas, focalidad neurológica, y meningismo. La RM es la técnica de imagen de elección al ser la más sensible (60%). Si hay riesgo de enclavamiento no se realizará punción lumbar. El tratamiento de las encefalitis es análogo al de las meningitis.

CRITERIOS DIAGNÓSTICO ENCEFALITS

MAYOR

Encefalopatía: alteración del estado mental (disminución del nivel de consciencia, letargia o cambios en la personalidad) de al menos 24 horas de evolución sin otra causa identificada.

MENORES

Fiebre ≥38 °C en las 72 horas previas o tras el inicio de la clínica.

Crisis convulsivas parciales o generalizadas sin patología epileptógena previa focalidad neurológica de aparición reciente.

Pleocitosis en líquido cefalorraquídeo (LCR) (≥5 células/mm3; en neonatos ≥20 células/mm3; hasta los 2 meses ≥9 células/mm3).

Alteración del electroencefalograma (EEG) consistente con la sospecha de encefalitis no atribuible a otras causas.

Alteraciones en el parénquima cerebral en las pruebas de neuroimagen.

Posible encefalitis: criterio mayor + 2 criterios menores

Probable encefalitis: 3 o más criterios menores

La confirmación requiere un diagnóstico anatomopatológico (tras autopsia o biopsia del tejido cerebral), la identificación de un microrganismo causante o la presencia de autoanticuerpos responsables.

	Tratamiento

Si sospecha de VHS, VVZ, VEB	<12 años: Aciclovir 20 mg/kg/d c/8h IV (21 d)
Si sospecha de VHS, VVZ, VEB	>12 años: Aciclovir 10 mg/kg/d c/8h IV (21 d)
Si sospecha de listeriosis	Ampicilina (21 d)
Si sospecha de rickettsiosis	Doxiciclina 5 mg/kg/d c/12h IV (14-21 d)

Si sospecha de CMV, VH-6	Ganciclovir 10 mg/kg/día c/12h durante 14-21 días, seguido de tratamiento de mantenimiento (5 mg/kg/día una vez al día).

4.7.3. Procesos piogenicos intracraneales (absceso cerebral, empiema cerebral, absceso epidural)

Introducción	Los procesos piogénicos intracraneales son entidades infecciosas del SNC. Afectan al parénquima cerebral, y suelen estar rodeados típicamente de una capsula vascularizada. Pueden proceder de focos infecciosos próximos como los senos paranasales, dentarios, oído medio, a distancia como el pulmón o corazón, o por inoculación directa como por un traumatismo craneal. Las pruebas de imagen como la TC y la RM son fundamentales como apoyo al diagnóstico. El cultivo del material supurado es clave, además, en torno al 20% los hemocultivos son positivos. El tratamiento se debe pautar lo antes posible. La duración del tratamiento es prolongada así para los abscesos cerebrales deberá ser entre 4-8 semanas y para los abscesos epidurales y subdurales 4 semanas tras el drenaje quirúrgico, prolongándolo a 6-8 semanas si hay osteomielitis asociada.
Clínica	La fiebre suele estar frecuentemente asociada a síntomas neurológicos producidos como consecuencia de la HTIC. La cefalea síntoma más frecuente, presente en aproximadamente el 70% de los casos, y suele ir acompañada de vómitos. Otros síntomas son: deterioro del nivel de consciencia, convulsión, hemiparesia y parálisis de pares craneales. La triada clásica de cefalea, fiebre y síntomas focales neurológicos solo está presente en un 20%.
Diagnóstico	Prueba de imagen TAC o RM con gadolinio (incluir corte de senos paranasales, oído medio y mastoides) Imagen redondeada, única o múltiple, de cerebritis (mal definida) o de cápsula uniforme, con edema circundante y efecto masa. Microbiología: Hemocultivos positivos (20% de los casos). Cultivo material del foco supurado. Serología frente Toxoplasma en pacientes VIH y a T. solium en caso de sospecha de neurocisticercosis. Es importante la evaluación de posibles focos primarios de infección, por lo que se deben inspeccionar el área ORL (senos paranasales, oído medio, dientes) y la piel, así como valorar la realización de ecocardiografía, ecografía abdominal, radiografía y/o TC de tórax. Punción lumbar: CONTRAINDICADA. En casos de sospecha de meningitis aguda, el hallazgo en LCR de pleocitosis > 50.000 células/ml debe alertar sobre un absceso roto a espacio subaracnoideo.
Tratamiento
Foco de infección	Etiología	Tratamiento
Otitis/mastoiditis/ sinusitis	Streptococcus grupos milleri y viridans, H. influenzae, Bacteroides spp, Fusobacterium spp, Enterobacterias, Peptostreptococcus spp.	Cefotaxima 200-300 mg/kg/día IV c/4-6h (12 g/día) + Metronidazol 35-40 mg/kg/día IV c/6-8h (4 g/día)
Infección dental	Streptococcus spp. (grupo S. anginosus) Haemophilus spp. Anaerobios (Bacteroides spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp., Actinomyces spp.	Cefotaxima 200-300 mg/kg/día IV c/4-6h (12 g/día) + Metronidazol 35-40 mg/kg/día IV c/6-8h (4 g/día)
Inoculación directa por TCE penetrante o postneurocirugía	S. aureus, Estafilococos coagulasa negativa, P. aeruginosa, enterobacterias, gérmenes anaerobios, Clostridium spp.	Ceftazidima 200-300 mg/kg/día IV c/8h (8 g/día) ó Cefepime 150 mg/kg/día IV c/8h (6 g/día) ó Meropenem 120 mg/kg/día IV c/8h (6 g/día) +Vancomicina 60 mg/kg/día IV c/6h (4 g/día)
Foco pulmonar	S. aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Nocardia spp., Actinomyces spp.	Cefotaxima 200-300 mg/kg/día IV c/4-6h (12 g/día) + Metronidazol 35-40 mg/kg/día IV c/6-8h (4 g/día) +Vancomicina 60 mg/kg/día IV c/6h (4 g/día)
Endocarditis	S. aureus, Streptococcus viridans, Enterococcus spp. Grupo HACEK	Cloxacilina 200 mg/kg/d c/4h IV ó Vancomicina* 60 mg/ kg/d c/6h IV + Gentamicina 5 mg/ kg/d c 24 h IV
Sin foco aparente (criptogénicas)		Cefotaxima 200-300 mg/kg/día IV c/4-6h (12 g/día) + Metronidazol 35-40 mg/kg/día IV c/6-8h (4 g/día) ± Vancomicina 60 mg/kg/día c/6h (4 g/día)
*Riesgo de SAMR

Características habituales del líquido cefalorraquídeo según etiología
Etiología	Recuento leucocitario cs/mm3	Predominio neutrófilos / linfocitos LCR	Glucosa (mg/dl)	Glucosa LCR / Glucosa sangre	Proteínas (mg/dl)	Presión de apertura (cm H2O)
Bacteriana	>1000 (puede ser < en los estadios iniciales)	PMN (PMN >80%)	< 40 mg/dl	< 0,4	> 50-> 100 mg/dl	> 20
*Mycobacterium* *tuberculosis*	Habitualmente 100-500	Linfocitario (PMN<10-20%)	< 40 mg/dl	< 0,6	> 100	> 20
*Listeria monocytogenes*	Habitualmente > 500	PMN Puede existir predominio linfocitario (30% de casos)	Normal en el 60% de los casos	< 0,6	> 100
*Borrelia burgdorferi*	100-500	Linfocitario (PMN < 10%)	10-45		50-150	< 20
Hongos	5-500	Linfocitario (PMN<10-20%)	10-45	< 0,6	>100	Variable
Virus	5-500	Linfocitario*	Normal*	< 0,6	50-100	< 20

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4.8. FIEBRE SIN FOCO

Autores

Elena Urbaneja Rodríguez, Fernando Centeno Malfaz – Recoletas Salud. Hospital Campo Grande. Valladolid.

María José Carrasco Villanueva – Complejo Asistencial Universitario de Palencia. María Isabel Carpintero Martín – Centro de Salud La Puebla. Gerencia de Atención Primaria Palencia.

Introducción

La tasa de infección bacteriana potencialmente grave (IBPG) es más elevada en el grupo de edad inferior a tres meses, estableciéndose entre un 15 y un 20% según diferentes estudios, siendo la infección de orina la más frecuente; así mismo, la prevalencia de infección bacteriana invasiva (IBI) es más alta en este grupo de edad en comparación con niños mayores, por lo que se recomienda que su manejo sea más agresivo.

Numerosos estudios han intentado establecer los mejores criterios para identificar aquellos lactantes con menor riesgo de presentar una IBPG y que por tanto podrían manejarse de forma ambulatoria sin recibir antibioterapia empírica. Los cambios en la epidemiología de los agentes infecciosos, los avances en la atención prenatal y neonatal, la incorporación de nuevas vacunas o la introducción de nuevos biomarcadores han provocado la necesidad de un cambio en los protolocos de manejo de estos pacientes. El algoritmo “Step-by-Step” plantea un manejo secuencial, evaluando primero el estado general, la edad, la analítica de orina y a continuación los biomarcadores sanguíneos, lo que nos permitirá identificar mejor aquellos pacientes de alto y bajo riesgo para presentar una infección bacteriana potencialmente grave (IBPG).

Definiciones

Fiebre: Temperatura (Tª) axilar o rectal > 38ºC. En lactantes, a mayor elevación de la Tª, mayor riesgo de padecer una infección grave.

Fiebre sin foco (FSF): registro de una Tª > 38ºC, en un paciente en el que la anamnesis y la exploración física no permiten identificar el origen de la fiebre.

Infección bacteriana invasiva (IBI): Infección en la que se aísla un patógeno bacteriano en uno de los siguientes líquidos: sangre, líquido cefalorraquídeo (LCR) o cualquier otro sitio normalmente estéril (hueso, articulación, líquido pleural…)

Infección bacteriana potencialmente grave (IBPG): Incluye además de lo anterior, el aislamiento de un patógeno bacteriano en orina o heces en menores de 3 meses.

Bacteriemia oculta (BO): identificación en sangre de un patógeno bacteriano en un paciente con FSF y un Triángulo de Evaluación Pediátrico (TEP) normal.

Etiología

E. coli se ha convertido en la bacteria aislada con más frecuencia en el urocultivo, el hemocultivo y el LCR de los lactantes menores de 3 meses de vida con fiebre sin foco, incluído el periodo neonatal, seguida por S. agalactiae.

En mayores de 3 meses de edad, la infección del tracto urinario por E. coli es la primera causa de infección bacteriana, con una prevalencia mayor en niñas. Por ello, en este grupo de edad, se recomienda descartar la presencia de una ITU si fiebre igual o > a 39ºC en todas las niñas y en varones <12 meses. En menores de 12 meses tanto niñas como niños, ante tira de orina alterada se extraerá además hemocultivo por la alta prevalencia de bacteriemia asociada a ITU en este grupo de edad. El S. pneumoniae se mantiene como la primera causa de infección bacteriana invasiva a pesar del descenso producido tras la introducción de la vacuna conjugada antineumocócica.

La actual prevalencia de bacteriemia oculta en tan baja, que no se recomienda su búsqueda sistemática en pacientes entre 3-24 meses inmunizados frente al H. influenzae y el S. pneumoniae, y con TEP normal salvo en pacientes con fiebre muy elevada (≥40,5ºC).

Es importante, por otra parte, realizar técnica de PCR de enterovirus y VHS en el LCR de todo lactante al que se le realice punción lumbar.

Algoritmo de manejo

Ante un lactante con fiebre, la primera valoración se realiza mediante el triángulo de evaluación pediátrico (TEP).

1.- Triangulo de evaluación pediátrica:

En paciente con TEP inestable, se debe proceder a su estabilización según el protocolo de TEP-ABCDE:

o A. Vía aérea. Oxigenoterapia 100%, monitorización Sat O2 y Co2 espirado si es posible, preparación material y medicación por si precisa intubación

o B. Monitorización FR

o C. Monitorización FC, TA. Canalización 2 vías periféricas (intraósea si no se logran), expansión con SSF a 20 ml/kg

o D. Valorar nivel conciencia y pupilas. Determinar glucemia

o E. Medición temperatura (medidas protección hipotermia), pruebas complementarias.

Si es posible se obtendrá una muestra de sangre para hemocultivo; sin que esto suponga retrasar la administración de antibiótico.

En paciente con TEP estable (3 lados normales), tras la realización del TEP se llevará a cabo una evaluación secundaria. En la anamnesis se debe recoger la edad, antecedentes obstétricos (semanas de gestación al nacimiento, ingreso al nacimiento, resultado del cribado del SGB, tiempo de bolsa rota, tratamiento antibiótico materno intraparto, fiebre materna intraparto), el estado vacunal, tiempo de evolución de la fiebre, grado de temperatura, síntomas acompañantes y tratamiento recibido.

Posteriormente, pasaremos a realizar una exploración física completa por aparatos.

2.- Exploraciones complementarias

a.- Lactante con FSF y TEP alterado:

Si es posible, obtener analítica sanguínea (hemograma, Proteína C Reactiva, procalcitonina) y hemocultivo (y reacción en cadena de la polimerasa para S. pneumoniae y N. meningitidis en mayores de 90 días) antes de administrar el antibiótico. Su obtención no debe retrasar la administración del mismo.

Análisis de orina: tira reactiva, gram y urocultivo por sondaje.

Considerar punción lumbar tras estabilización.

b.- Lactante menor de 21 días con FSF y TEP normal:

Analítica sanguínea (hemograma, Proteína C Reactiva, procalcitonina) y hemocultivo

Análisis de orina: tira reactiva, gram y urocultivo por sondaje.

Punción lumbar (citoquímica, Gram, cultivo, virus).

c.- Lactante entre 21 y 90 días con FSF y TEP normal:

Analítica sanguínea (hemograma, Proteína C Reactiva, procalcitonina) y hemocultivo

Análisis de orina: tira reactiva, gram y urocultivo por sondaje.

En las respectivas épocas epidémicas, si la orina es normal realizar además:

– Influenza: test rápido/reacción en cadena de la polimerasa en faringe o en lavado nasofaríngeo.

– Enterovirus: reacción en cadena de la polimerasa en sangre.

d.- Lactante mayor de 90 días con FSF y TEP normal:

Si Tª <39ºC, considerar tira de orina si ITUs previas, patología renal o FSF >48 horas.

Si Tª >39ºC, tira reactiva de orina en todas las niñas y en varones < 12 meses. Considerar si FSF > 48 horas o varones > 12 meses si ITUs previas o patología renal.

Si orina normal, y la Tª ≥ 40,5°C en pacientes que han recibido 2 o más dosis de vacuna antineumocócica o la Tª ≥ 39,5°C en pacientes que han recibido menos de 2 dosis de vacuna antineumocócica, realizar analítica sanguínea (hemograma, PCT, PCR, hemocultivo, técnica de reacción en cadena de la polimerasa para S. pneumoniae y N. meningitidis salvo epidemia gripal y test rápido/PCR influenza positiva.

Rx de tórax si leucocitos > 20.000/µl o neutrófilos > 10.000/µ.

Tratamiento Antibiótico

Elección

a.- Lactante con FSF y TEP alterado

– < 1 mes: Ampicilina 75mg/kg/6h + Cefotaxima 50mg/kg/6h en > 7 días y cada 12 horas en ≤7 días). Asociar Aciclovir 20 mg/kg/8 horas (si sospecha infección VHS).

– 1-3 meses: Cefotaxima 75 mg/kg y continuar con 50 mg/kg/6h + Ampicilina 75 mg/kg/6h. Asociar Vancomicina 15 mg/kg (máx. 1 g) si alta prevalencia de SARM o de S. pneumoniae resistente a cefalopsorinas. Asociar Clindamicina 10 mg/kg (máx 650 mg) si sospecha de shock tóxico estreptocócico.

– > 3 meses: Cefotaxima 75mg/kg y continuar con 50 mg/kg/6h (máx. 2g) o Ceftriaxona 75 mg/kg y continuar con 50 mg/kg/día /12-24 horas, máx. 2g), lo más precozmente posible. Asociar Vancomicina 15 mg/kg (máx. 1 g) si alta prevalencia de SARM o de S. pneumoniae resistente a cefalopsorinas. Asociar Clindamicina 10 mg/kg (máx 650 mg) si sospecha de shock tóxico estreptocócico.

– En cualquier paciente, asociar aciclovir (20 mg/kg/8 horas) si ha presentado convulsiones, presenta vesículas mucocutáneas o cualquier otro signo sugestivo de encefalitis.

b.- Lactante menor de 21 días con FSF y TEP normal

– LCR normal: Ampicilina 50 mg/kg/6h en > 7 días o 100 mg/kg/12h en ≤ 7 días) + Gentamicina (4 mg/kg/24 horas). Sustituir Gentamicina por Cefotaxima si alta tasa de bacterias Gentamicina-resistentes (especialmente E. coli)

– LCR anormal: Ampicilina 75 mg/kg/6h + Cefotaxima (50 mg/kg/6 horas en > 7 días y /12 horas en ≤ 7 días) + aciclovir 20 mg/kg/8 horas si sospecha infección VHS.

c.- Lactante entre 21 y 90 días con FSF y TEP normal

– Observación sin tratamiento antibiótico si pruebas normales (ausencia de leucocituria + procalcitonina < 0,5 ng/ml + proteína C reactiva ≤ 20 mg/L + neutrófilos ≤ 10.000/µl). - Si leucocituria con analítica normal: Gentamicina 5 mg/kg/día. En pacientes mayores de 1 mes podría plantearse antibioterapia oral (Cefixima 8 mg/kg/día) siempre que no presente ningún factor de riesgo adicional (no antecedentes patológicos de interés, adecuada tolerancia oral, fácil acceso al hospital, buena comunicación parental, posibilidad de seguimiento estrecho por su pediatra).

– Si pruebas alteradas (procalcitonina > 0,5 ng/ml o procalcitonina < 0,5 ng/ml con elevación PCR > 20 mg/L y/o neutrofilia > 10.000 células/μl) y LCR normal: Cefotaxima 50 mg/kg/6 horas) / Ceftriaxona 50 mg/kg/12h. Considerar asociar Ampicilina (50 mg/kg/6 horas) si alta prevalencia de bacteriemia por Listeria o Enterococcus faecalis.

– Si pruebas alteradas (procalcitonina > 0,5 ng/ml o procalcitonina < 0,5 ng/ml con elevación PCR > 20 mg/L y/o neutrofilia > 10.000 células/μl) y pleocitosis en LCR: Cefotaxima (75 mg/kg y continuar con 50 mg/kg/6 horas) + Vancomicina (15 mg/kg/ 6 horas). Considerar asociar Ampicilina 75 mg/kg/6h si alta prevalencia de meningitis por Listeria o Enterococcus.

– En cualquier paciente, asociar aciclovir (20 mg/kg/8 horas) si ha presentado convulsiones, presenta vesículas mucocutáneas o cualquier otro signo sugestivo de encefalitis.

d.- Lactante mayor de 90 días con FSF y TEP normal

-Si fiebre < 39ºC, considerar tira de orina si ITUs previas, patología renal o FSF >48 horas. Si TEP normal sin alteración de pruebas complementarias, el tratamiento será sintomático hasta conocer la etiología, pudiendo plantear alta domiciliaria con instrucciones de vigilancia y control por su pediatra.

-Si fiebre > 39º, tira reactiva de orina en todas las niñas y en varones < 12 meses. Considerar si FSF > 48 horas o varones > 12 meses si ITUs previas o patología renal. Si la tira de orina está alterada, se enviará muestra para urocultivo y se iniciará tratamiento antibiótico con Cefixima 8mg/kg/día vía oral.

-Si fiebre > 39º y tira de orina normal, si la Tª es < 40,5ªC en pacientes bien vacunados frente a neumococo (han recibido 2 o más dosis) o < 39,5ºC en pacientes que hayan recibido menos de 2 dosis de vacuna antineumocócica, o aunque la Tª sea superior a estas cifras, los reactantes de fase aguda son normales, alta domiciliaria con instrucciones de vigilancia y control por su pediatra. Si fiebre > 39º y tira de orina normal, y la Tª ≥ 40,5°C en pacientes que han recibido 2 o más dosis de vacuna antineumocócica o la Tª ≥ 39,5°C en pacientes que han recibido menos de 2 dosis de vacuna antineumocócica, y los reactantes de fase aguda están elevados: Ceftriaxona IM 50mg/kg dosis única (máximo 2g/dosis) o iniciar Cefotaxima IV (200-300mg/kg/día; dosis inicial: 75 mg/kg, máximo 2g). Si procalcitonina > 0,5 ng/ml considerar siempre la opción de permanecer en observación en urgencias o seguimiento en 24 horas por su pediatra de atención primaria, explicando signos de alarma al alta.

ALGORITMO DE ACTUACIÓN FSF EN LACTANTE (HASTA 24 MESES):

Lactante con FSF y TEP alterado

Análisis de orina: tira reactiva, gram y urocultivo por sondaje.

Considerar punción lumbar tras estabilización.

Antibioterapia según edad:

< 1 mes: Ampicilina (75mg/kg/6horas) + Cefotaxima (50mg/kg/6 horas en > 7 días y cada 12 horas en ≤7 días). Asociar Aciclovir 20 mg/kg/8 horas (si sospecha infección VHS).

1-3 meses: Cefotaxima (75 mg/kg y continuar con 50 mg/kg/6 horas) + Ampicilina (75 mg/kg/6 horas). Asociar Vancomicina 15 mg/kg (máx. 1 g) si alta prevalencia de SARM o de S. pneumoniae resistente a cefalopsorinas. Asociar Clindamicina 10 mg/kg (máx 650 mg) si sospecha de shock tóxico estreptocócico.

> 3 meses: Cefotaxima (75mg/kg y continuar con 50 mg/kg/6 horas, máx. 2g) o Ceftriaxona (75 mg/kg y continuar con 50 mg/kg/día /12-24 horas, máx. 2g), lo más precozmente posible. Asociar Vancomicina 15 mg/kg (máx. 1 g) si alta prevalencia de SARM o de S. pneumoniae resistente a cefalopsorinas. Asociar Clindamicina 10 mg/kg (máx 650 mg) si sospecha de shock tóxico estreptocócico.

En cualquier paciente, asociar aciclovir (20 mg/kg/8 horas) si ha presentado convulsiones, presenta vesículas mucocutáneas o cualquier otro signo sugestivo de encefalitis.

Lactante menor de 21 días con FSF y TEP normal

Analítica sanguínea (hemograma, Proteína C Reactiva, procalcitonina) y hemocultivo

Análisis de orina: tira reactiva, gram y urocultivo por sondaje.

Punción lumbar (citoquímica, Gram, cultivo, virus.

Antibioterapia según LCR:

LCR normal: Ampicilina (50 mg/kg/6 horas en > 7 días o 100 mg/kg/12 horas en ≤ 7 días) + Gentamicina (4 mg/kg/24 horas). Sustituir gentamicina por Cefotaxima si alta tasa de bacterias gentamicina-resistentes (especialmente E. coli)

LCR anormal: Ampicilina (75 mg/kg/6 horas) + Cefotaxima (50 mg/kg/6 horas en > 7 días y /12 horas en ≤ 7 días) + aciclovir 20 mg/kg/8 horas si sospecha infección VHS.

Lactante entre 21 y 90 días con FSF y TEP normal

Analítica sanguínea (hemograma, Proteína C Reactiva, procalcitonina) y hemocultivo

Análisis de orina: tira reactiva, gram y urocultivo por sondaje.

En las respectivas épocas epidémicas, si la orina es normal realizar además Influenza (test rápido/PCR) y/o PCR Enterovirus.

Antibioterapia según pruebas:

Si pruebas normales (ausencia de leucocituria + procalcitonina < 0,5 ng/ml + proteína C reactiva ≤ 20 mg/L + neutrófilos ≤ 10.000/µl): observación sin tratamiento antibiótico. Si leucocituria con analítica normal: gentamicina 5 mg/kg/día. En pacientes mayores de 1 mes podría plantearse antibioterapia oral (Cefixima 8 mg/kg/día) siempre que no presente ningún factor de riesgo adicional (no antecedentes patológicos de interés, adecuada tolerancia oral, fácil acceso al hospital, buena comunicación parental, posibilidad de seguimiento estrecho por su pediatra).

Si pruebas alteradas (procalcitonina > 0,5 ng/ml o procalcitonina < 0,5 ng/ml con elevación PCR > 20 mg/L y/o neutrofilia > 10.000 células/μl) y LCR normal: Cefotaxima (50 mg/kg/6 horas)/Ceftriaxona (50 mg/kg/12 horas). Considerar asociar Ampicilina (50 mg/kg/6 horas) si alta prevalencia de bacteriemia por Listeria o Enterococcus.

Si pruebas alteradas (procalcitonina > 0,5 ng/ml o procalcitonina < 0,5 ng/ml con elevación PCR > 20 mg/L y/o neutrofilia > 10.000 células/μl) y pleocitosis en LCR: Cefotaxima (75 mg/kg y continuar con 50 mg/kg/6 horas) + Vancomicina (15 mg/kg/ 6 horas). Considerar asociar Ampicilina (75 mg/kg/6 horas) si alta prevalencia de meningitis por Listeria o Enterococcus.

En cualquier paciente, asociar aciclovir (20 mg/kg/8 horas) si ha presentado convulsiones, presenta vesículas mucocutáneas o cualquier otro signo sugestivo de encefalitis.

Lactante mayor de 90 días con FSF y TEP normal

Si Tª <39ºC, considerar tira de orina si ITUs previas, patología renal o FSF >48 horas.

Si Tª >39ºC, tira reactiva de orina en todas las niñas y en varones < 12 meses. Considerar si FSF > 48 horas o varones > 12 meses si ITUs previas o patología renal.

Si orina normal, y la Tª ≥ 40,5°C en pacientes que han recibido 2 o más dosis de vacuna antineumocócica o la Tª ≥ 39,5°C en pacientes que han recibido menos de 2 dosis de vacuna antineumocócica, realizar analítica sanguínea (hemograma, PCT, PCR, hemocultivo, técnica de reacción en cadena de la polimerasa para S. pneumoniae y N. meningitidis salvo epidemia gripal y test rápido/PCR influenza positiva).

Rx de tórax si leucocitos > 20.000/µl o neutrófilos > 10.000/µ.

Antibioterapia según temperatura, tira de orina, estado vacunal frente a neumococo, reactantes de fase aguda:

Si fiebre < 39ºC (TEP normal sin alteración de pruebas complementarias): tratamiento sintomático hasta conocer la etiología, pudiendo plantear alta domiciliaria con instrucciones de vigilancia y control por su pediatra. Si tira de orina alterada, se enviará muestra para urocultivo y se iniciará tratamiento antibiótico con Cefixima 8mg/kg/día vía oral.

Si fiebre > 39º y tira de orina normal:

Si la Tª es < 40,5ªC en pacientes bien vacunados frente a neumococo (han recibido 2 o más dosis) o < 39,5ºC en pacientes que hayan recibido menos de 2 dosis de vacuna antineumocócica: alta domiciliaria con instrucciones de vigilancia y control por su pediatra. Si Tª ≥ 40,5°C en pacientes que han recibido 2 o más dosis de vacuna antineumocócica o la Tª ≥ 39,5°C en pacientes que han recibido menos de 2 dosis de vacuna antineumocócica, con reactantes de fase aguda normales: alta domiciliaria con instrucciones de vigilancia y control por su pediatra. Si Tª ≥ 40,5°C en pacientes que han recibido 2 o más dosis de vacuna antineumocócica o la Tª ≥ 39,5°C en pacientes que han recibido menos de 2 dosis de vacuna antineumocócica y reactantes de fase aguda elevados: Ceftriaxona IM 50mg/kg dosis única (máximo 2g/dosis) o iniciar Cefotaxima IV (200-300mg/kg/día; dosis inicial: 75 mg/kg, máximo 2g). Si procalcitonina > 0,5 ng/ml considerar siempre la opción de permanecer en observación en urgencias o seguimiento en 24 horas por su pediatra de atención primaria, explicando signos de alarma al alta.

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